谈谈临终关怀——32#新增如何探病

随着去松堂做志愿者次数的增多，感触也是越来越深。
去松堂已经逐渐成为生活中的一种习惯，一个念想。当然，除此之外，我还有一些私心，既是通过与死亡的接触，慢慢形成自己的死亡观。从小到大，没有人告诉过我人为什么要死，死是什么样子的，有什么感觉，遇到灵车的时候大人还要告诉我们应该“呸呸呸”，我想你的经历也类似吧。死一件很恐怖的事情，没来的时候尽情享受生活，等来的时候再说。于是我们闭口不谈死亡，不去了解它，想都不愿意想它。可是，它却一直存在着，我们的亲人，我们的朋友，甚至我们自己，时时刻刻都在面对它。与其遭受突如其来的打击，不如提前做些准备，我们对它的了解越深，恐惧就会越少。而且，知道了濒临死亡的人需要什么，活着的人能给予什么，我们又能做些什么以后，等我们处在老、病、死的时候，付出的也会得到回报。
每周去松堂的志愿者们，一直以来在从事一项“崇高”的事业——临终关怀。或许我们对临终关怀的认识不够，了解不深，关怀质量还有待提高，但是，我们确确实实是在做着这样的事情，并以此感到自豪。
于是我打算搜集一些关于临终关怀主题的资料和文章，集中放在这里。愿意与大家就此展开沟通与交流，对“临终关怀”命题进行更加深入的探寻。

[ 本帖最后由 真水无香 于 06-8-24 12:13 编辑 ]

1999年10月12日为世界人口日，全球人口达到60亿，大约5.9亿是60岁以上的人。到2025年，几乎14%的人口将是老年人，其中80岁以上的高龄老人将是增长非常快的一个群体。迅速增长的人口老龄化对社会的经济、生活和政策各方面产生非常大的影响，使得全世界的政府、社区和家庭面临前所未有的挑战。
    人口老龄化的深刻影响之一是卫生保健。卫生保健产业要为这一老龄化的人口提供必要的资源。例如，我国人口老龄化程度最高的上海，1992年60岁以上老人中重病患者占3%，生活不能自理的老人加上老年痴呆患者，预计6.3%（12万人）需要照料，其中一部分是临终病人。生活不能自理的老人80%左右依靠家属照料①，家属面临困难极大，众多垂危老人呼唤临终关怀。同时，人们也越来越认识到，对于临终老年人来说，传统的、机构化的卫生保健形式可能并不是帮助他们和提供爱心的最有效的途径。对于一些临终的人来说，尽管卫生保健系统不断有技术革新，却没有强调减轻病人的痛苦和提供尊严。每一个社会对待死亡有其不同的习惯和态度，然而人们一致赞同：临终的人，应该以舒适和尊严的方式度过他们最后的日子。临终关怀正是在人口与文化的变迁中产生了。
    "临终关怀"一词回朔到几百年以前，那时用于描述给虚弱或生病的旅行者以庇护。该词首次在当代意义上使用，表示对濒临死亡的老年患者给予亲切的抚慰、良好的照顾和尽可能的帮助，使其安然故去。最早对临终病人的照料是在1967年，在英国伦敦由桑德斯首创的圣克里斯多费临终关怀医院。迄今为止，临终关怀机构一在不少国家得到发展和推广。

1974年，美国首家临终关怀医院建立。1982年，国会颁布法令在医疗保险计划（为老年人的卫生保健计划）中加入临终关怀内容，这为病人提供了享受临终关怀服务的财政支持，同时也为美国临终关怀产业的发展奠定了基础。政策的变化使得各地立即出现临终关怀浪潮。十多年来，美国的临终关怀服务在处理复合性疼痛和症状方面的能力逐步增加，服务机构从小的、自愿组织发展到各种正规的非赢利和赢利机构。
    社会发展中的一些因素促使临终关怀的需求量大大增长，如人口老龄化、人们对有尊严地死亡的关注以及各种机构在临终方面费用的增加。美国的临终关怀产业迅速发展，临终关怀计划数量每年以将近17%的速度递增。如今，美国国家临终关怀组织（NHO）在50个州正在运行和计划之中的临终关怀计划超过3100个。仅1998年，美国约有54万病人和他们的家属接受了这种服务。由于老年人口（现在有4千万）预计今后30年将翻一番，美国临终关怀病人的数量将会保持继续增长的势头。

美国的临终关怀的对象是那些濒临死亡的人，即通常诊断生命只有6个月或不足6个月的病人。按照规定，临终关怀医院不向病人提供治疗。临终关怀的目的既不是治疗疾病或延长生命，也不是加速死亡，事实上，是通过提供缓解性照料、疼痛控制和症状处理来改善个人余寿的质量。病人的尊严是一个最为关心的问题。临终关怀强调病人和其家属的情感的、心理的、社会的、经济的和精神的需要。临终照料主要是在病人的家中提供，当病人无法选择家庭照料时，临终关怀照料可以在医院、护理院、或其他设施中进行。
    典型的临终关怀照料由一支专业队伍提供，这是一个由注册护士、内科医生、社会工作者和牧师或其他法律顾问组成的跨学科队伍。需要时，照料服务也提供助手、药剂师、身体治疗，语言治疗和培训过的志愿者。病人和其家属接受一天24小时、一周7天的服务。病人去世后，亲属和朋友可以接受周年丧葬服务。
    1995年，根据美国国家临终关怀组织统计，临终关怀病人中60%的人患有癌症，6%患有与心脏有关的病，4%患有爱滋病，1%患有肾脏病，2%有阿尔采默痴呆症，27%患有其他疾病。

1）人口学统计
    根据美国国家临终关怀组织统计，1998年4月，美国65%的临终关怀医院为非赢利机构，16%为赢利机构，4%为政府组织，15%为不确定类型。从组织结构来看，1998年，大约28%的临终关怀机构是独立法人，59%并不是临终关怀医院（例如医院或家庭保健机构），而是隶属于某一法人的机构，13%不确定。
    1995年，52%的临终关怀病人是男性，48%是女性。男性病人中，71%是65岁以上，17.2%是50～64岁；10%是18～49岁；1%是17岁以下。女性病人中，74%是65岁及以上，16.7是50～64岁；8.6%是18～49岁；1%是17岁以下。
    77%的临终关怀病人死于自己的住宅，19%死于机构，4%的人死于其他地方。在所有接受临终关怀照料计划的病人中，平均存活期为61.5天，即大约为两个月的时间。
    （2）临终关怀的财政状况
    一般说来，临终关怀是一个节省费用的有效照料方法，因为它由家庭成员、朋友和志愿者在家庭里向病人提供照料，通常不需要费用高昂的技术。事实上，据国家临终关怀组织估计，90%以上的临终关怀照料小时是在病人的家中提供的，代替了高额费用的机构照料。1995年的研究显示，用于临终关怀的每1美元医疗保险支出可以节省1.52美元的医疗保险费用。节约来源是病人的治疗费、药费、住院费与护理费。在生命的最后一年，临终关怀病人比不用临终关怀的人少用了2737美元利益。在生命的最后一个月，这总共节省3192美元。临终关怀节省的费用有些是不明显的，例如，许多享受医疗保险的濒危病人经常很晚才接受临终关怀服务，直到他们死亡的前几周或前几天。
    在美国，临终关怀包含在多数私营卫生保险计划、联邦政府的老年医疗保险计划以及多数国家贫困者卫生援助计划之中。许多临终关怀也接受慈善和志愿形式的捐助和社区支持。
    根据美国国家临终关怀组织统计，1995年，医疗保险计划为临终关怀病人支付65.3%的费用，私人保险支付12%，医疗援助计划（Medicaid）支付7.8%，4.2%的贫困病人免付临终关怀费用。
    （3）临终关怀与医疗保险计划
    在美国，多数临终关怀照料由医疗保险提供。1994年，医疗保险从它的大约2000亿中花费12亿用于临终关怀服务。在医疗保险计划中，临终关怀队为医疗保险病人提供完全的个案处理，包括所有的服务与药物和设备。
    当一个病人选择了临终关怀照料，他可以等待医疗保险支付临终状态的所有治疗处理。医疗保险临终关怀福利包括：
    ·护理服务；·内科医师服务；·药物和生物学；·内科，手术，语言治疗；·家庭保健援助和家务服务；·医疗支持和医疗器械；·短期住院病人照料；·医疗社会服务；·精神，饮食和其他咨询；·专业培训的志愿者；·丧葬服务。
    1984年底，仅有 153个医疗保险确定的临终关怀计划运作，而到了1995年，猛增到1857个。根据美国卫生保健财政署估计，从1990财政年到1996年，医疗保险支付以33.1%的平均年增长率增加，临终关怀服务的增长率居各种服务形式增长率之首。
    （4）医疗援助计划
    除了医疗保险计划外，医疗援助是联邦和州共同向贫困者提供卫生保健的计划，接受者需要将其资产提供给临终关怀服务。1999年，美国有43个州以及哥伦比牙地区的医疗援助中包含了临终关怀内容。1993年，医疗援助花费在临终关怀服务上的费用达到1.29亿美元。

在许多国家，包括一些已经有临终关怀计划的国家，都或多或少存在一些妨碍最大限度地发挥临终关怀效益的障碍。例如，在许多发展中国家，包括一些发达国家，大家庭支持的减少使得临终关怀照料对于许多在家中接受照料的个人变得更加困难。
    在美国，长期存在的一个障碍是谈论死亡的困难。许多个人不愿意承认医生对他们达到临终状态的诊断，他们坚持接受通常被证明是无效的多余治疗。许多家庭成员也对讨论濒死持犹豫态度。国家临终关怀组织在1999年4月发现，45岁以上的美国人中1/4的人说他们不愿提出与他们的父母死亡有关的问题，甚至如果父亲或母亲已经得了不治之症并且活不到6个月了。尽管社会上有一些人忌讳讨论临终问题，但是研究发现当面临不治之症时美国人很清楚他们希望什么。美国人最主要的倾向是：（1）有一个获得服务的选择；（2）对病人和家属情感的和精神的支持；（3）根据病人的意愿控制疼痛；（4）病人在自己家中或其一个家庭成员的家中死亡的选择。
    在美国，因为临终关怀的条件包含在医疗保险之中，需要由医院来评估一个病人对临终关怀服务的需要并通知病人获得临终关怀服务。许多医生在需要通知他们的晚期病人的病情时也很犹豫，因为他们不愿打击病人继续治疗的希望。除此之外，要准确预测一个病人的余寿时间事实上并不容易。

近几年，临终关怀在我国也开始引起社会的注意。1988年8月，我国第一个研究死亡的机构--天津临终关怀研究中心成立，之后，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会和临终关怀基金也相继成立。1988年上海首创了第一个临终关怀机构。1992年，北京市招收濒危病人的松堂医院正式成立。十多年来，临终关怀医院在许多城市纷纷涌现，我国的临终关怀事业正在不断发展。
    美国的临终关怀现状是我国今后的发展方向。作为一个发展中国家，我们能从美国的临终关怀中获得许多启示。
    （1）人口老龄化对社会的影响在各国是相通的，不仅在发达国家，而且在发展中国家，同样有对临终关怀的需求。随着我国人口老龄化的发展，特别是城市独生子女大量涌现，社会对临终关怀的需求将越来越强烈。美国的经验表明，临终关怀是一个节省费用的有效照料方法，是解决濒危病人家庭照料困难的一个重要途径。鉴于计划生育成为我国的一项基本国策，社会在提倡优生优育的同时，也要注重临终关怀，使濒危老人尽量获得善终的条件，有尊严和安详地告别人生。
    （2）美国的临终关怀医院尽管有不同的类型，但大多数属于非赢利机构，具有明显的福利性。这也是对我国发展临终关怀机构的一个启示：在发展临终关怀机构的过程中，既要注意多渠道，又要注意其福利性，更多需要由政府出面组织发展。
    （3）濒危病人需要多方面的服务，临终关怀将家庭成员的工作转移到社会，使照料工作社会化，实质上是将家庭责任转由社会来承担。社会承担离不开经济条件，临终关怀服务的发展必须从国情国力出发，我国的临终关怀事业不能一哄而起，应该循序渐进，逐步扩大。当前的工作是：社会需要重新认识帮助面临生命终结的个人有尊严和舒适地死亡，强调家庭成员或照料者对濒死者提供富有爱心的帮助。
    （4）美国的临终关怀已经走上制度化道路，临终关怀服务大部分纳入到医疗保险之中，从而扩大临终关怀服务的覆盖面，使得更多的病人享受这一福利。在具体操作中，美国又制定出一整套严密的规章制度，既通过全方位的服务保证该制度的享受者收益，又完全从现实的财力出发，将提供的服务仅限于经济条件允许的范围之内，确保临终关怀服务健康、有序、持久地运转。
    （5）尽管临终关怀需要社会支付较多的服务费用，但对于那些身患不治之症的病人来说，接受临终关怀服务可以减少大量的甚至是巨额的医疗费用。如果将少数人的高额无效的费用转移到其他多数人有结果的治疗上，医疗保险费用能够获得最大的效益。由此我们认识到，适度发展临终关怀对于目前我国的医疗保险制度的改革具有重要的现实意义。
    （6）美国的临终关怀发展过程还表明，仅有雄厚的经济基础是不够的，临终关怀的推广需要人们在观念上进行一场革命。一是要改变死亡的传统观念。每一个文化对于死亡的态度有所不同。在忌讳谈论死亡的文化中，是无法开展临终关怀服务的。濒死病人、家属及医生都要坚持唯物主义，当死亡来临时，应该面对现实，承认死亡，承认进一步的治疗无效，只有在这种情况下，临终关怀才能具体实施。二是要改变使用卫生资源的传统观念。临终关怀一改过去对任何病人无例外一律实施医治的做法，承认医治对某些濒死病人来说是无效的客观现实，通过对他们提供舒适的照料来替代卫生资源的无谓消耗，它实质上体现了对病人及大多数人真正的人道主义精神。因此，临终关怀不仅是社会发展与人口老龄化的需要，也是人类文明发展的标志。

死亡是人生的一个终点站，然而并非人人都能理解这个道理。松堂关怀医院曾对3 0 0 0 多例从他们那里离开人世的人进行调查，发现9 3 ％的人对死亡没有准备，大部分人害怕死亡，对死亡有一种与生俱来的恐惧。
　　能不能理解死亡并接受死亡是临终关怀的基石。不理解死亡甚至害怕死亡的人，
不会平静、愉快地告别人世，而是带着痛苦和恐惧离开人世。更为可惜的是由于担心、恐惧，抗拒死亡，这样反而加速了死亡过程，减少了本该安然享有的生命寿限。据松堂关怀医院对数千例在医院告别人世的人的统计，约有3 0 ％的人是因为害怕死亡和对死亡无谓的恐惧、焦虑，反而加速了死亡，提前离开人世。而他们的恐惧完全是一种盲人骑瞎马似的毫无意义的恐惧，是一种不必要的心理负担。

　　林是位6 0 岁的老干部，患有糖尿病和心脏病，到松堂关怀医院时还并发肺部感染。经过用药和精心护理，林的肺部感染慢慢得到控制。然而林非常担心死亡，无论医院的心理大夫和其他医护人员怎样做治疗和思想工作，林总是担心他活不过6 0 岁，怕他比老伴先一步离开人世。他的心灵深处非常眷恋人世，觉得他一旦撒手人寰，不仅家里的老伴和孩子会受拖累，生活无依托，而且他自己也委屈。好不容易才在晚年分上了房子，儿女有了工作，负担减少，正是该安度晚年，享受生活的时候。如今却因疾病而要离开人世，生活实在对他太不公了。由于整日思前想后，忧心忡忡，焦虑不安，护士给他注射时好几次都因为肌肉紧张而扎不进针。仅仅两周，林就去世了。大夫认为他是因强烈的抑郁焦虑而导致心力衰竭死亡的。如果具备正常人的心态，平静地对待一切，林不会这么快离开人世，至少还可以生存好几年。

　　由于对死亡的恐惧产生心理障碍，再由心理障碍转为生理功能障碍，如内分泌失调、心力衰竭以及心血管、消化、呼吸系统功能的紊乱，最后导致提前死亡。相反，无论对死亡怎样认识，只要是接纳认同死亡、理解死亡，坦然地对待死亡，即使他( 她) 不会延长生命的过程，也会平静舒适地告别人世，不会感到委屈、痛苦。

　　8 0 岁的郑是一位居士，来到松堂关怀医院已是胃癌晚期，癌细胞全身扩散。有着佛教信仰的郑对大夫的心理治疗是完全接受的并以她自己的观念坦然接受死亡和理解死亡。她认为，生命是轮回，是一个周而复始的产生与终结。今天的去世就是下一个生命周期的开始，因此应当愉快地接受。郑请求医院别给她治疗了，她要求医院帮她请来她的居士朋友、教友，为她助念。在佛教特有的助念仪式中，几十名居士为她念念有辞地助念，伴随着磬、钹、木鱼的缭缭之音，颇为动听。郑似乎忘掉了一切。第二天，松堂医院院长李伟放心不下，走近她问，“郑奶奶，你身上还疼不疼呀? ”郑看看李伟，对李院长摇摇头说，“我不疼了。”第三天，李院长又问，“郑奶奶，你渴不渴呀? ”郑认真地答，“不渴呀! ”“那饿不饿呀? ”李院长又问。郑也答，“不饿呀! ”第四天，郑愉快而舒坦地告别了人世。

尽管可以教育人们理解并接受死亡，但每个人对死亡的担心、恐惧却是一种正常的心理活动。临终关怀可以通过细微的从生理到心理对患者的帮助，减轻他们对死亡的恐惧，让他们平静甚至带着微笑离开人世。这是一种基本的关怀。
　　除了死亡教育，
怎样才能减轻患者和即将走到生命尽头的人对死亡的恐惧呢? 松堂关怀医院的李伟院长和医护人员不断地搜集和了解一些在死亡边缘挣扎过而又凭借顽强的生命力和各种救护因素活过来的人的情况，请他们谈经历死亡或将要死亡时的感受，这就是所谓的“死亡体验”或“濒死体验”，从这里医护人员了解到临终的人需要什么样的帮助才能有效地减轻他们的痛苦。李伟了解的3 0 多例“死而复活”的患者概括地描述了人将要死亡时的心理感觉。临死时，他们都感到一种身不由己的痛苦，浑身不适、紧张、哆嗦甚至抽搐，然后他们感到进入了一个很深很长看不到尽头的黑洞，十分恐惧。而有的人则感到他在沿着一个无底深渊下滑、坠落，一种不着边际的失重和眩晕油然而生，恐惧感越来越强烈，他们拼命想抓住什么作为一种本能的求助和依托，可什么也抓不住，找不到。这种状态经过了很长时间后他们才感到飘浮旋转的身体似乎有了依托，黑暗和可怖的声音消失了，身体也慢慢轻松了，感觉人进入了一个平稳的地方……

　　有了这样的了解和认识，松堂关怀医院有了一个规定，无论患者、病人身边有无亲人，在临终的时刻，必须有医护人员握着临终者的手，并且不断地在他( 她)耳畔轻轻地坚定地说别害怕，有我们陪伴着您。这样的关怀是送他们一程，给他们一种支持、依托和依靠。有了这样的依托，患者和病人的恐惧感便会慢慢消失，最后平静地告别人世。在松堂医院走完生命历程的3 0 00 多人都是这样安详地进入“天国”的。

　　8 0 岁的冯，全身合并多种病症，肾衰竭、心脏功能不好、褥疮感染，在弥留之际，大夫轮流在她旁边握着她的手，在她耳畔温和地重复着“别害怕，我们陪着你，来，抓住我们的手……”医生原判断冯也就是一两天的生存时间了，可是在这样的心理关怀并结合治疗下，冯的生命进程又持续了3 个月，最后是带着微笑去世的。

一个人心底的渴望和最基本的愿望如果在生命的最后时刻还无法实现或满足，那就可能会“死不瞑目”。然而如果能满足这样的愿望，那么一个人就会死而无憾。
　　从人之常情、人之亲情和一个人日常生活的基本需求甚至从一个人的性格特征和职业特点去满足他( 她)心底的或最后的愿望，
这就是具体的临终关怀。

　　对亲情的渴求是人们最普遍的心理需求，李就是在这种亲情的满足中带着笑容去世的。李有两儿一女，女儿在国外，两个儿子在北京某大学任教。安度晚年的李去国外女儿处小住一段后因水土不服而生病，被送回国内，几经转院后来到松堂医院。并发肺部感染后的李曾一度休克，经抢救缓解，第二周又恶化。弥留之际，老人的小儿子赶来，轻轻地叫爸爸。老人慢慢睁开眼睛，扫视了床前一周，失望地闭上了眼睛，重重地喘息显得烦躁不安。老伴和医护人员明白了，他是未见到大儿子而放心不下。而大儿子正在外地出差。大夫护士决定无论如何也要让老人在临终前见到大儿子。除了药物，他们明白主要是要依靠唤起老人内心的力量。护士长、护理员和老人的老伴轮流守候着，握着老人的手，不断地抚摸他、安慰他、呼唤他：“别担心，我们都在旁边，都会帮助您。”老人就在这样的护理下、关怀下延续着生命的历程。第二天下午，老人的大儿子赶来了，一声轻轻的“爸爸”，叫醒了老人。老人睁开眼睛，看见了 大儿子，眼泪顺着眼角流了下来。一个多小时后，老人面带满足的神情去世了。

　　满足老人或临终者吃喝的要求更是临终关怀的直接表现。一位9 0 岁的老奶奶身旁无亲属照顾，她口齿不清，向护理员多次表示要吃一种什么东西，护理员听不清楚也弄不明白，弄得老奶奶很是生气。护理员和护士长反复请教一些懂方言的人，才弄清老奶奶想吃家乡手工做的带肉馅的元宵。当老奶奶捧着护理员为她端来热气腾腾的家乡元宵时，老人像孩子一样乐得咯咯地笑了起来。两天后，老人平静地无疾而终。

96岁高龄的张婆婆伸到空中的手像寒风中的枯枝，颤抖着。她终于触到护士小曹的手，长长地呼出一口气，脸上露出一丝微笑，然后安详地走了。
　　临终关怀科的护士小曹哭了。一个多月来，
她照顾张婆婆服药打针、翻身擦洗、端屎倒尿，唱婆婆喜欢听的歌。婆婆将一切都托付给她，她怎么能舍得婆婆离去呢？

　　但她又必须收拾起悲痛的心情，因为下一个病人还在等着她，她不能用悲哀去安慰、体贴那些即将辞世的病人。这种复杂的感情，广州友好医院老年关怀科的医护人员常常能体会到。

　　婆婆在护士怀里安然去世

　　24岁的小曹虽是那么年轻，但她对生命有自己独到的见解。

　　小曹认为，作为从事临终关怀的医护人员，“将临终病人当成亲人”，爱心是第一位的；其次是掌握各种专业知识和技巧。不单是医护方面的知识，还得有心理学、社会学、公共关系学及法律等知识。有时，甚至一个简单的微笑、一个关注的眼神，就是对临终者最大的安慰。

　　75岁的欧婆婆患肺病并伴有多种脏器功能衰竭，今年4月病情加重住进老年关怀科，医护人员精心照顾，一次次把她从死神手里抢救过来。欧婆婆拉着医护人员的手说，自己对有残疾的儿子最不放心，医护人员对婆婆进行耐心的开导，婆婆心情一直都很好。一天，婆婆叫护士抱一抱她，护士就轻轻地把她抱在怀里，婆婆在护士怀里微笑着去世了。这样的照护，对老年关怀科的医护人员来说，只不过是最常见的工作。

　　一般的老年人对死亡都有一种恐惧感，经过漫长的求医问药及治疗，肉体与精神承载着双重痛苦。护士医生们从观念上缓解他们的心理压力，从医学上减轻肉体痛苦，尽可能让他们在各方面得到美好感觉。

随着医学模式的转变，护理工作也出现了巨大的变化。临终关怀虽然起步较晚，但却越来越受到重视。自从得知生命还有三个月的年轻作家陆幼青选择了利用这三个月的宝贵时间写一本书《死亡日记》，用永久的文字记录下临终前人的心理状态……
　　“临终关怀”医学形式的诞生

　　随着人类社会文明和科技进步，
医学已由过去的生物医学模式转变为现代的生理——心理——社会医学模式；人们已由过去朴实单纯的“治病救人”的医学要求发展到从生命的开始到临终的整个过程中，都需要得到公正的、有效、合理的全程优质医疗卫生保健服务。这就要求医务工作者从过去单纯的诊断、治疗观点转向从生理学角度去关心人，而不是单纯关心病，减轻病人精神和肌体上的痛苦使其在有限的日子里过得舒适和有意义，提高晚期病人的生命质量；从心理学角度缓和和解除病人对死亡的恐惧和不安，使其从容地死去；从社会学角度指导患者理解自己生命弥留之际生存的意义；从生命伦理学角度使患者认识到生命的价值，体会到在濒死之际受到了社会和亲人的关注。“临终关怀”这一医学形式的诞生，标志着人类对医学的认识又提高到了一个新的高度，说明人类进一步认识了生老病死是一切生物的客观规律，因此也可以说，临终关怀全部深刻体现了现代医学生理——心理——社会医学模式的内涵，是人们对生命价值认识加深的重要体现。但是，由于临终关怀的观念及设施还不普及，由于传统观念和伦理思想支配，现实情况往往是：对于住院临终即使已处于心跳停止脑死亡的病人，医务人员不能“见死不救”，而必须“千方百计”地挽救生命。而由于医学科技的进步，改变死亡的自然过程和延长死亡时间，已不是一件难事。但由此而来的高昂的医疗费用，对于经济尚处于社会主义初级阶段的、国家财务和卫生资源都十分有限的中国，这样的代价和效率，确实是一个不得不考虑、不能不考虑的问题。

　　 临终关怀的意义

　　对于临终患者，专家呼吁，我们必须更新观念，审慎地使用现代化的医疗服务手段。对于那些有严重的慢性病的临终患者，其症状一般都是以下三种情况之一的：A在晚期出现短暂的明显的衰弱阶段，以癌症患者为典型代表；B经历长期的令他们丧失能力的疾病折磨，合并阶段性的病情恶化，并且不知道死亡何时来临，以慢性的器官衰竭为典型代表；C生活不能自理，身体缓慢地衰竭后死亡以老年痴呆为代表等，都应立足于提高临终患者的生命质量，使其安详、平静而有尊严地走完人生终点。医护人员应从精神上安抚病人家属，用适宜的医学手段尽量减少病人的痛苦与折磨。要使社会公众认识到，保全生命质量比延长没有生存质量的生命更重要，临终关怀对个人、家庭、社会都有益处。

　　临终关怀病人的心态

　　对于将死去的病人，往往表现出绝望、接受的心态。在临床中发现有的病人知道自己将死去，流出了眼泪、肢体乱动，双手乱抓，似乎要握住什么似的，要交待什么似的，在期待着什么似的。如有的病人已没有什么反应了，可一听说XXX来了，竟缓缓地睁开双眼，用期待的目光搜寻起来。而XXX似乎也读懂了病人眼中的含义，快步上前，拉住病人枯槁　的双手，一边抚摸，一边缓缓地说：别怕，我在这里。在亲人的安抚下，病人似乎摆脱了对死亡的恐惧，在关怀和爱护中安详地离开了人世。而临床上在此时此刻往往让家属回避，便于抢救，把患者与家人之间最富有人性的死别时刻变成了医务人员单方面的抢救场面，完全侵犯了濒死者的最后尊严。

　　临终护理

　　临终护理是针对死亡过程中多种问题做出恰当处理，为病人提供温暖的人际关系，舒适的医疗环境和坚强的精神支持。

　　根据临终病人的心态，对于将终末期病人强行将其与亲属隔离是残酷的，他或她多么希望亲人、子女、配偶在身边，给他力量、亲情、慰藉。终末期病人往往出现一种害怕被　人冷漠和抛弃的孤独感，这时病人身边应有亲人陪伴，重视病人的微小愿望，尽可能满足病人的生理、心理要求，让临终的病人微笑着面对死亡。这是对病人的最好的心理支持，病人希望能够在自己最后的时刻见到自己的亲的；否则，如果去世时见不到亲人，会觉得遗憾。所以我认为此时此刻不应让家属回避而应让家属握住病人的手，给以其亲人临终的关怀。而并不是医护人员单方面　的临终关怀。当医学对于绝症末期患者在救治上确实已经无能为力时，如何使患者获得临终的尊严；而当死亡已经明显地不可抵御时，就应该停止这个搏斗，共同来面对死亡。在这种情形下，患者的任务是怎样尊严地渡过生命的最后时刻，医生的任务是为此创造条件：包括肉体上的解除疼痛和心理上的克服恐惧，这就是临终关怀的意义。

人最宝贵的是生命，出生是生命的第一站，给人带来生机与活力，临终则是生命的最后阶段，换句话说每个人都要经历一个临终状态。因此，如任其自然，对处于临终状态的人，不予以必要的关怀，在他们过世的时候，会有不同程度的痛苦。为此，基于人道主义前提，必须弘扬华夏临终关怀的真谛，开展中国特色的临终关怀的研究。
　　临终关怀学是一门以临终病人的生理和心理特征及其相关的医学、护理、心理、社会、伦理等问题为研究对象，
将医护的专业化及科学化知识互相结合的新兴交叉学科，它有着较为独特和宝贵的道德价值。

　　临终关怀（hosp1ce ）一词，始于中世纪，现已成为国际通用的述语。当时，是用来做朝圣者或旅客中途休息，重新补足体力的一个中途驿站，现引申其义，用来指一套组织化的医护方案，帮助那些暂停于人生路途最后一站的人，这个方案的重点是着重于对死亡前病人的疼痛的控制及死亡后家属情绪的支持，抱着对生命的尊重和敬畏，去了解那些病人及家属在最后相处的几个月中，活得更有意义，更有尊严。给临终关怀下一个定义，就是指一种照护方案与医生或社会中的巡回医护互相配合，为垂死的病人及其家属提供缓和性和支持性照顾，以及病人死亡后对家属的心理辅导。追朔早在公元前柏拉图在其《共和国》一书中，就提到家庭对于一个贫苦的个人所能产生的安慰与支持。比利时在中世纪时代某个社区就已设立了“温暖之家”。在一世纪之前，欧洲也有了少数的临终关怀组织，做为垂死病人之家。不论从哪一点看，在过去的几个世纪间，西方社会绝大部分的中等之家及经济不算富裕的家庭，在其家人病危临终时，都多多少少必须部分依赖的公共救助机构，诸如养老院、精神病院等。但是，这些机构由于制度不够健全，往往忽略了病人临终前的各种生理及心理上的需求。因此，在世界范围内，临终关怀学作为一门相对独立的学科存在只有二、三十年的时间。临终关怀刚开始的时候，是以一种“理念肯定”的形式，由全美80个城市联合起来，极力向大众推展而来，这些热心的提倡者，希望能够建立一套特殊的安养方案，去帮助那些垂死的病人得以善终最后的人生岁月，不论病人病逝于何处，临终关怀所提供的照顾，都希望在病人垂死前的几个星期甚至几个月得以免于肉体的痛苦及心理恐惧。这是一个具有崇高目标的理想，需要社会大众共同的努力与支持。不管世界各国的社会发展、宗教背景、医院体制及对死亡的看法有何差异，都有一个不容否认的事实，就是全人类都一致希望能够在平和的气氛下结束自己的生命。临终关怀是一个服务的观念，是一种为濒死的病人及其家属提供全面的照顾，以发挥临终关怀的理想和目标为其最终目的。概括起来说，是同即将死亡的病人分担人生的旅程。临终关怀组织的设立正是以这个前提来照顾临终病人，使他们能够在剩余无几的生命岁月中，过得更充实、更有意义。

　　人有生必有死，有死必有临终阶段。科学已经表明人的临终阶段具有特殊的发展规律性。从这个意义上讲，临终关怀学作为一门探讨临终病人的生理、心理特征和社会实践规律为主要研究对象，并与多学科领域的知识与方法密切相关的新兴边缘学科，它的兴起与发展，反映了人类对自身和社会环境认识的提高，是社会进步和历史发展的必然产物，是人类随着社会物质文明与精神文明的提高而自然提出的需求。正因为临终是人的生命必须的发展阶段，而且临终关怀在于让濒死者安祥地、舒适地、有尊严而无憾地走到生命的终点。同时，为临终者的家属提供社会和心理乃至精神上的支持，以使他们的健康处于适应状态，送走亲人，做好善后。因此说，临终关怀的实践和发展与社会中每一个人的生命质量都息息相关。在我国临终关怀学不仅仅是一个新学科，而且对于广大民众来讲，还是一个新概念。但是，在我们这样一个几千年文明历史和灿烂文化的伟大民族中，当代临终关怀所体现的革命人道主义精神和人类美好的道德信念，都能在我们的优秀文化潮流中，追踪其渊源。因此，科学的临终关怀在我国一经出现就得到各方学者的关注与支持，学者们一致表示为创立崭新的中国式的临终关怀学科而努力作出贡献。

1993年香港临终关怀医院—南郎医院定义道：临终关怀是对临终病人和其家属进行的全人护理程式，它涵盖了所有的生理、心理、社会、精神的需要，一直持续到丧亲悲伤阶段。护理的目的是使病人及家属达到最高可能的生命质量，它是由多学科的工作人员和志愿者共同提供的。可见，临终关怀包含的主要观念无非是以下5个方面，让我们从这5个方面来详细分析发展临终关怀事业使我们护士所面临的伦理挑战。
　　尊重生命

　　对于护士来说，
这一点似乎是我们做好这个职业的基础，应不会存在问题，因为护士就是怀着一颗热爱生命的天使之心救死扶伤的。但是这并不等同于尊重生命。我们顽固地用高科技的呼吸机、起搏器等强拉硬拽着的生命是否值得尊重呢？热爱生命是否就意味着义无反顾地拒绝死亡呢？这是我们实实在在面临的伦理彷徨。完整的生命过程应包括死亡过程，这是不容置疑的客观事实。顾海兵先生指出：“在我们的整个科学及教育的体系中，只有生的教育，而没有死的教育；只有优生学而没有优死学；只有计划生育而不计划死亡；只有人生观而没有人死观；只有生的崇高而没有死的光荣。试想，如果没有死亡，人口数量无限制增长，地球资源被吃光用尽，人类还能生存发展吗？因此，死亡的不可避免是人类延续的必要条件，从这个意义上讲，死亡是伟大的。”所以，完整的尊敬生命应包括尊敬死亡。可见，发展临终关怀，对护士传统的思维定式有一个强大的冲击，需要我们彻底更新观念，自觉地进行自我死亡教育。死亡教育是实施临终关怀的一项重要内容，还包括对临终病人及其家属的死亡教育，其目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡”；对临终病人家属进行死亡教育的目的在于帮助他们适应病人病情的变化和死亡，帮助他们缩短悲痛过程，减轻悲痛程度。尊敬死亡是我们迈出的第一步，它属于死亡教育的一部分。

　　关注护理而非治疗

　　护士作为医务人员的一分子，长期以来一直在为救死扶伤辛勤奉献着，一直习惯于和医生合作把病人从疾病中拯救出来。而突然间出现“关注护理而非治疗”的临终关怀概念，不啻是承认医院对某些疾病无能为力的尴尬，导致对整个医疗职业能力的怀疑，这对以救死扶伤为宗旨的医务人员的心理不可避免地产生一定程度地震撼，可能会导致潜意识里对临终关怀的抵触情绪。虽然说在医疗无能为力的情况下，护理更显示出其独特的主导性，但是突然把护理的地位提高到主导地位，护士往往会感到无所适从。对于临终关怀，护理的重点也从生理上转移到心理、社会、精神等方面，这给护士的理论知识也带来巨大的挑战。要求我们扩大知识面，加强心理学、社会学等方面的理论学习。而现今的医院又缺乏临床的心理学工作者和社会工作者，使护士在护理过程中遇到无能为力的困难时，投助无门。这就需要护理人员加深对社会学、心理学等方面知识的学习和掌握，并能独立有效地运用于临终病人的全心身护理上。

　　注重生命质量

　　生命质量是生命伦理学的一项基本要素， 对生命质量进行医学评价，并将评价结果应用于治疗方案的选择中，这是生命伦理学在医疗实践中的一项具体应用。“注重生命质量"的提出，无疑反映了护理模式的转变。但遗憾的是，对于生命质量，不同的健康保健人员用不同的方法进行了不同的定义。而临终关怀又是多学科健康保健人员共同来进行的，所以在工作中往往会产生对病人生命质量各自不同的评判。为了解决这个问题，Kleinpell(1991)对生命质量的概念进行了分析，找出了主要特征。但因其涉及到个人的生理、个性、人际关系、社会、心灵等诸多方面因素，因此要全面地评判病人的生命质量，护士必须收集除疾病本身以外的大量资料，这将使护士的工作范围扩大到一个不可能的境地。所以，要使生命质量由理论走向实践，则需要合理地缩小评价范围，使它既有科学性，又有实用性。同时，另一个难点则是：当生命质量的概念作为规范在临床上运用时，必须有一种合理而有效的工具来测量病人的生命质量，要有一个量化的标准。这一系列的问题，对生命质量的可操作性提出了质疑，有待于以后通过科学研究加以解决。再者，对于临终病人，其生命质量相对很低，根据David Hume的功利主义伦理理论，根本没有必要把宝贵的资源花费在毫无恢复希望的临终病人身上。在现今医疗保健资源相对不足的形势下，这种伦理观念有相当大的吸引力。

　　尊重死亡是一个自然的过程，因此不加速也不延迟死亡

　　这一概念和现今的研究热点“安乐死”有某些不同。不论是主动安乐死还是被动安乐死，都有加速死亡的倾向。而临终关怀却提出不延缓、不加速。这是一个值得探讨的伦理问题。但亦有学者认为安乐死应属于临终关怀范畴之内，且仅为临终关怀的一小部分。

　　协助病人安静地、有尊严地死去；去者能善终，留者能善留

　　病人安静地、有尊严地死去，是临终关怀的结果，但不是终点。古语曰：死者何辜，生者何堪？对所爱的人的死去，我们由震惊而哀恸、绝望，对已故者的感觉由悲转怒，进而出现抑郁等强烈过度的哀伤。在中国现今缺乏社会工作者的情况下，丧亲辅导的任务就落到了护士身上。长期以来，我们往往只单纯注重护士的职业道德的培养，要有爱心、同情心，却忽略了对“抚慰”的知识和技能的培养。当你面对悲痛欲绝的家属时，仅仅有同情心是同样无能为力的。由此看来，丧亲抚导的课程培训是势在必行的。

　　综上所述，可见发展临终关怀所面临的伦理问题，相当尖锐而发人深省。在中国推进临终关怀事业的发展，任重而道远。但人们已越来越清楚地认识到：在社会卫生保健体系中应该包括3个相互关联的基本组成部分，即：预防、治疗、临终关怀。无病则防，有病则治，治不好则临终关怀。护士作为发展临终关怀事业的主力军，担负着不可推卸的责任。让我们用原卫生部部长陈敏章在首届东西方临终关怀国际研讨会开幕式上的致辞来共勉吧：“对临终病人的完善照护，不仅体现对人的尊严的维护，而且在一定程度上可以减轻家庭和单位的负担，也是发展社会生产力的一部分内容，是一种有百利而无一害的善举”。

“老有所医”不但是一种物质需求，也是一种道义需求甚至精神需求。在一定人群中，老年人的医疗需求是人的一生中最多的时期。据粗略统计，退休人员人均医疗费用是在职职工的2倍以上。从退休人员自身来说，能否享受到全面的医疗照顾是领取到养老金之后的最大担忧；从制度本身来说，退休人员能否享受到较好的医疗保险，影响到整个医疗保险制度能否成功运行；从社会效果来说，则影响到人们对社会保险制度的信心。
　　一般来说，
世界各国对老年人的医疗保险都给予各种优惠，如新加坡的个人账户储蓄制、美国的对65岁以上老人的“医疗照顾制度”(在职人员医疗保险则由商业保险公司运做)，都体现了对老年人的特别关注和照顾。

　　我国的医疗保险制度同样给了退休人员照顾和优惠，这具体体现在《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发【98】44号)文件中。在个人账户的计入比例上，在个人缴费上，在个人负担比例上都体现了照顾和优惠退休人员原则。

　　在医疗保险制度之外，还有大量的相关学科和工作，临终关怀就是如此。它看似与医疗保险制度关系不大，但是它与医疗保险基金的盈亏甚至医疗保险制度的顺利实施都有着比较密切的联系，尤其是在现阶段的我国。因此，在医疗保险改革中，对这个问题予以必要的关注，是理所当然的。

　　现代“临终关怀”由桑德斯(Saund e rs)博士于20世纪60年代创建于英国。在多年的护士工作实践中，她看到人们对濒死病人未能得到充分周到的照顾和心理安慰而感到不安。出于一种崇高的慈爱之心和道德情感，她全身心地投入到临终关怀事业中，成立了圣克里斯多福临终关怀机构。

　　“临终关怀”这一医学形式的诞生，标志着人类对医学的认识又提高到了一个新的高度，说明人类进一步认识了生老病死是一切生物的客观规律。

　　随着人类社会文明和科技进步，医学已由过去的生物学模式转变为现代的生理—心理—社会医学模式；人们已由过去朴实单纯的“治病救人”的医学要求发展到从生命的开始到临终的整个过程中，都需要得到公正的、有效的、合理的全程优质医疗卫生保健服务。这就要求医务工作者从过去单纯的诊断、治疗观点转向从生理学角度关心人(而不是单纯关心“病”)，减轻病人精神和肌体上的痛苦使其在有限的日子里过得舒适和有意义，提高晚期病人的生命质量；从心理学角度缓和和解除病人对死亡的恐惧和不安，使其从容地死去；从社会学角度指导患者理解自己生命弥留之际生存的意义；从生命伦理学角度使患者认识到生命的价值，体会在濒死之际受到了社会和亲人的关注。

　　这些就是临终关怀的要义，因此也可以说，临终关怀全部深刻体现了现代医学生理—心理—社会医学模式的内涵，是人们对生命价值认识加深的重要体现。

　　但是，由于临终关怀的观念及设施还不普及，由于传统观念和伦理思想支配，现实情况往往是，对于住院临终，即使已处于心跳停止、脑死亡的病人，医务人员不能“见死不救”，而必须“千方百计”地挽救生命。而由于医学科技的进步，改变死亡的自然过程和延长死亡时间，已不是一件难事。但由此而来的高昂的医疗费用，对于经济尚处于社会主义初级阶段的、国家财力和卫生资源都十分有限的中国，这样的代价和效率，确实是一个不得不考虑、不能不考虑的问题。

　　据有关专家对1996年北京4家医院的76份死亡病例调查统计，例均费用为45800多元，总计348万多元，是当年一般职工年医疗费用支出的几百倍。这些数字表明，许多打着“人道主义”旗号对患者实施的“抢救”实际上是对患者家属的一种“安慰”，对医院却是实实在在的“利润来源”，而最终是对医疗资源的“无谓消耗”和“无度浪费”。

　　为此，专家呼吁，对于临终患者，我们必须更新观念，审慎地使用现代化的医疗服务手段。立足于提高临终患者的生命质量，使其安详、平静而有尊严地走完人生终点。医护人员应从精神上安抚病人、家属，用适宜的医学手段尽量减少病人的痛苦与折磨。要使社会公众认识到，保全生命质量比延长没有生存质量的生命更重要，临终关怀对个人、家庭、社会都有益处。

　　当然，更进一步说，由临终关怀到安乐死，还需要全社会共同移风易俗，改变传统观念，并尽快建立和完善有关法律法规。几百年前，民族英雄文天祥就发出了“人生自古谁无死”的感叹；然而，几百年后的今天的事实表明，虽然人类世世代代经历了无数次生与死的“故事”，但是在现实社会，要理性地、科学地认识生与死，还不是一件简单容易的事情。我们研究医疗保险，关注老年问题，就必然要关注“生与死”这个大问题，虽然我们还远未找到结论和答案。

在一家我所知道的临终关怀医院里，一位近七十岁的女士，名叫艾蜜莉，罹患乳癌已经到了生命终点。她的女儿每天都会来探望她，两人的关系似乎很好。但当她的女儿离开之后，她几乎都是一个人孤零零坐着哭。不久我才知道个中原委，因为她的女儿完全不肯接受她的死是不可避免的，总是鼓励母亲“往积极方面想”，希望能藉此治好癌症。结果，艾蜜莉必须把她的想法、深度恐惧、痛苦和忧伤闷在心里，没有人可以分担，没有人可以帮助她探讨这些问题，更没有人可以帮助她了解生命，帮助她发现死亡的治疗意义。
　　生命最重要的事情，
就是与别人建立无忧无虑而真心的沟通，其中又以与临终者的沟通最为重要。艾蜜莉的例子正是如此。

　　临终者常常会感到拘谨和不安，当你第一次探视他时，他不知道你的用意何在。因此，探视临终者请尽量保持自然轻松，泰然自若。临终者常常不说出他们心里真正的意思，亲近他们的人也常常不知道该说或做些什么，也很难发现他想说什么，或甚至隐藏些什么。有时候连他们自己也不知道。因此，要紧的是，用最简单而自然的方式，缓和任何紧张的气氛。

　　一旦建立起信赖和信心，气氛就会变得轻松，也就会让临终者把他真正想说的话说出来。温暖地鼓励他尽可能自由地表达他对临终和死亡的想法、恐惧和情绪。这种坦诚、不退缩地披露情绪是非常重要的，可以让临终者顺利转化心境，接受生命或好好地面对死亡。而你必须给他完全的自由，让他充分说出他想说的话。 当临终者开始述说他最私密的感觉时，不要打断、否认或缩短他正在说的话。末期病人或临终者正处于生命最脆弱的阶段，你需要发挥你的技巧、敏感、温暖和慈悲，让他把心思完全透露出来。学习倾听，学习静静地接受：一种开放、安详的宁静，让他感到已经被接受。尽量保持放松自在，陪着你临终的朋友或亲戚坐下来。把这件事当作是最重要或最可爱的事情。 我发现在生命的所有严重情况里，有两件事最有用：利用常识和幽默感。幽默有惊人的力量，可以缓和气氛，帮助大家了解死亡的过程是自然而共通的事实，打破过分严肃和紧张的气氛。因此，尽可能熟练和温柔地运用幽默。

　　我也从个人经验中发现，不要用太个人化的的观点来看待事情。当你最料想不到的时候，临终者会把你当作愤怒和责备的对象。诚如精神医师库布勒罗斯所说的：“愤怒和责备可以来自四面八方，并随时随意投射到环境去。”不要认为这些愤怒是真的对着你：只要想想这些都是由于临终者的恐惧和悲伤，你就不会做出可能伤害你们关系的举动。

　　有时候你难免会忍不住要向临终者传教，或把你自己的修行方式告诉他。但是，请你绝对避免这样做，尤其当你怀疑这可能不是临终者所需要的时候。没有人希望被别人的信仰所“拯救”。记住你的工作不是要任何人改变信仰，而是要帮助眼前的人接触他自己的力量、信心、信仰和精神。当然，如果那个人确实对修行能够开放，也确实想知道你对修行的看法，就不要保留。

　　不要对自己期望太大，也不要期望你的帮助会在临终者身上产生神奇的效果或“拯救”他，否则你必然会失望。人们是以自己的方式过活，怎么活就怎么死。为了建立真正的沟通，你必须努力以他自己的生活、性格、背景和历史看待那个人，并毫无保留地接受他。如果你的帮助似乎没有什么效果，临终者也没有反应，不要泄气，我们不知道我们的关怀会产生什么影响。 表达无条件的爱

　　临终者最需要的是别人对他表达无条件的爱，越多越好。不要以为你必须是某方面的专家才办得到。保持自然，保持你平常的样子，做一个真正的朋友，如此，临终者将肯定你是真的关怀他，你是单纯而平等地跟他沟通。

　　我曾说过：“对临终者表达无条件的爱。”但在某些情况下，这绝非易事。也许我们跟那个人有很长的痛苦历史，也许我们会对过去对他所做的事感到愧疚，也许会对过去他对我们所做的事感到愤怒和厌恶。 因此，我建议两个非常简单的方法，帮助你打从内心对临终者产生爱。我和那些照顾临终者的学生们都发现这个方法很管用。第一，看着你眼前的临终者，想象他跟你完全一样，有相同的需要，有相同的离苦得乐的基本欲望，有相同的寂寞，对于陌生世界有相同的恐惧，有相同的隐密伤心处，有相同的说不出的无助感。你将发现，如果你确实做到这一点，你的心将对那个人开放，爱会在你们两人之间呈现。

　　第二种方法，我发现这种方法更有效，就是把你自己直接放在临终者的立场上。想象躺在床上的人就是你，正在面临死亡；想象你痛苦而孤独地躺在那儿。然后，认真地问自己，你最需要的是什么？最希望眼前的朋友给你什么？ 如果你做了这两种修习，你就发现临终者所要的正是你最想要的：被真正地爱和接受。

　　我也常常发现，病得很严重的人，期待被别人触摸，期待被看成活人而非病人。只要触摸他的手，注视他的眼睛，轻轻替他按摩或把他抱在怀里，或以相同的律动轻轻地与他一起呼吸，就可以给他极大的安慰。身体有它自己表达爱心的语言；使用它，不要怕，你可以带给临终者安慰和舒适。

　　我们常常忘记临终者正在丧失他的一切：他的房子，他的工作，他的亲情，他的身体，他的心。我们在生命里可能经验到的一切损失，当我们死亡时，全都集合成一个巨大的损失，因此临终者怎么可能不会有时悲伤，有时痛苦，有时愤怒呢？库布勒罗斯医师认为接受死亡的过程有五个阶段：否认、愤怒、讨价还价、失望、接受。当然，不见得所有人都会经过这五个阶段，或依照这个次序；对有些人来说，接受之路可能非常漫长而棘手；对其他人来说，可能完全达不到接受的阶段。我们的文化环境，不太教育人们了解自己的思想、情绪和经验，许多面临死亡及其最后挑战 的人，发现他们被自己的无知欺骗了，感到挫折和愤怒，尤其当没有人想了解他们衷心的需要时。英国临终关怀先驱西斯里·桑德斯 (Cicely Saunders）说：“我曾经问过一位知道自己将不久人世的人，他最想从照顾他的人身上得到什么，他说‘希望他们看起来像了解我的样子。’的确，完全了解另一个人是不可能的事，但我从未忘记他并不要求成功，只希望有人愿意试着了解他。”

　　重要的是，我们要愿意去尝试，而我们也要再三向他肯定，不论他感觉如何，不论他有什么挫折和愤怒，这都是正常的。迈向死亡将带出许多被压抑的情绪：忧伤、麻木、罪恶感，甚至嫉妒那些身体仍然健康的人。当临终者的这些情绪生起时，帮助他不要压抑。当痛苦和悲伤的波浪爆破时，要与他们共同承担；接受、时间和耐心的了解，会让情绪慢慢退去，会让临终者回到真正属于他们的庄严、宁静和理智。不要搬弄学问，不要老是想寻找高深的话说。不必“做”或说什么就可以改善情况，只要陪着临终者就够了。如果你感觉相当焦虑和恐惧，不知道如何是好时，对临终者老实地承认，寻求他的帮助。这种坦白会把你和临终者拉得更近，有助于打开一个比较自由的沟通。有时候临终者远比我们清楚他们需要什么样的帮助，我们需要知道如何引出他们的智慧，让他们说出他们所知道的。西斯里·桑德斯要求我们要提醒自己，当我们和临终者在一起时，我们并不是唯一的给予者。“所有照顾临终者的人迟早都会知道，他们收到的比他们给予的还要多，因为他们会碰到许 多忍耐、勇气和幽默。我们需要这么说……”告诉临终者我们知道他们有勇气，常常可以启发他们。

　　我发现，有件事对我很受用，那就是：面对奄奄一息的人时，永远要记得他总是有某些地方是天生善良的。不管他有什么愤怒或情绪，不管他多么令你惊吓或恐慌，注意他内在的善良，可以让你控制自己而更能帮助他。正如你在跟好朋友吵架时，你不会忘记他的优点，对待临终者也要如此；不管有什么情绪产生，不要以此判断他们。你这样的承担，可以解放临终者，让他得到应有的自由。请以临终者曾经有过的开放、可爱和大方对待他们。

　　在比较深的精神层次里，不论临终者是否晓得，记得他们也有佛性和完全觉悟的潜能，这种想法对我的帮助很大。当临终者更接近死亡时，从许多方面来说，开悟的可能性更大。因此，他们值得更多的关怀和尊敬。

　　说真话

　　人们常问我：“应该告诉临终者他正在接近死亡吗？”我总是回答：“应该，告诉时要尽可能安静、仁慈、敏感和善巧。”从我多年探视病人和临终者的经验中，我同意库布勒罗斯医师的观察：“大部分的病人都知道他们即将去世。他们从亲戚的泪水、家人紧绷着的脸，意识到他们已日薄西山。” 我常发现，人们直觉上都知道他们已经为时不多，却依赖别人（医师或亲人）来告诉他们。如果家人不告诉他们的话，临终者也许会认为那是因为家人无法面对那个消息。然后，临终者也不会提起这个主题。这种缺乏坦诚的状况，只会使他感到更孤独、更焦虑。我相信告诉病人实情是很重要的，至少他有权利知道。如果临终者没有被告知实情，他们怎能为自己的死做准备呢？他们怎能将生命中的种种关系做真正的结束呢？他们怎能帮助那些遗眷在他去世后继续活下去呢？

　　从一个修行人的观点来看，我相信临终是人们接受他们一生的大好机会；我看过许多的个人藉着这个机会，以最有启示性的方式改变自己，也更接近自己最深层的真理。因此，如果我们能掌握机会，尽早仁慈而敏感地告诉临终者，他们正在步向死亡，我们就是确实在给他们机会提早准备，以便发现自己的力量和人生的意义。

　　让我告诉你一个故事，这是我从布里吉修女（Sister Brigid）那儿听来的，她是在爱尔兰临终关怀医院工作的天主教护士。六十来岁的莫菲先生和他太太，接到医生告知他在世的日子已经不多。第二天，莫菲太太到医院探视他时，两人谈着，哭了一整天。布里吉修女看到这对老夫妻边谈边哭泣，前后有三天之久，她怀疑自己是不是应该介入。不过，又隔一天，两位老人突然间变得很放松而安详，彼此温馨地握着对方的手。

　　布里吉修女在通道上拦住莫菲太太，问她到底发生什么事，使得他们产生这么大的改变。莫菲太太说，当他们获知莫菲即将远离人间时，就回忆过去相处的岁月，想起许多往事。他们已经结婚近四十年，一谈到他们再也不能一起做事时，自然觉得悲伤。于是莫菲先生写了遗嘱和给成年儿女的遗书。这是很痛苦的一件事，因为实在很难放下，但他还是做了，因为莫菲先生想好好地结束生命。

　　布里吉修女告诉我说，莫菲先生又活了三个星期，夫妻两人安详宁静，给人一种平易近人和充满爱心的感觉。即使在她丈夫过世后，莫菲太太还是继续探视医院里的病人，鼓舞那儿的每一个人。

　　从这个故事中，我了解到及早告诉人们他们即将过世，这是很重要的；同时，坦诚面对死亡的痛苦，也有很大的好处。莫菲夫妇知道他们将丧失很多东西，但在共同面对这些损失和悲痛之后，发现他们不会丧失他们之间永存的夫妻之爱。

　　临终的恐惧

　　我确信莫菲太太在过程中，由于面对她自己对于临终的恐惧，才能帮助她丈夫。除非你承认临终者对于死亡的恐惧多么扰乱你，让你自己产生多么不舒服的恐惧，你就不能去帮助他们。处理临终的事，就像面对一面明亮而残酷的镜子，把你自己的实相毫无保留地反映出来。你看到自己极端痛苦和恐惧的脸。如果你不能注视并接受你自己痛苦和恐惧的脸，你怎能忍受在你面前的那个人呢？当你想帮助临终的人时，你必须检查自己的每一个反应，因为你的反应将反映在临终者身上，大大影响到你是在帮助或伤害他。

　　在你迈向成熟的旅程上，坦诚正视自己的恐惧，也将对你有所帮助。我认为，加速自己成长的方法，莫过于照顾临终者，因为他让你对于死亡做一个深度的观照和反省。当你在照顾临终者时，你会深刻地了解到，什么是人生最重要的问题。学习帮助临终者，就是开始对自己的临终不畏惧和负责任，并在自己身上发起不曾觉察的大慈悲心。

　　觉察到自己对于临终的恐惧，非常有助于你觉察临终者的恐惧。请深入想象临终者可能会有的情况：恐惧愈来愈增强而无法控制的痛，恐惧受苦，恐惧尊严荡然无存，恐惧要依赖别人，恐惧这辈子所过的生活毫无意义，恐惧离开所爱的人，恐惧失去控制，恐惧失去别人的尊敬；也许我们最大的恐惧就是对于恐惧本身的恐惧，愈逃避，它就变得愈强大。

通常当你感到恐惧时，
你会感到孤独寂寞。但是当有人陪着你谈他的恐惧时，你就会了解恐惧原来是普遍的现象，个人的痛苦就会因而消失。你的恐惧被带回到人类普遍的脉络里。然后，你就能够比过去更积极、更具启发性、更慈悲地来了解和处理恐惧。

　　当你成长到足以面对并接受自己的恐惧时，你将对于面前的人的恐惧更敏感，你也会发展出智慧来帮助人，把他的恐惧坦白表达出来，面对它，并善巧地驱除。你会发现，面对自己的恐惧，不仅可以让你变得比较慈悲、勇敢和聪明，还可以让你变得比较善巧；那种善巧将使你懂得运用许多方法，来帮助临终者了解和面对自己。 　　我们最容易驱除的恐惧就是担心在死亡过程中会有舒缓不了的痛苦。我认为世上的每一个人目前都可以不需要有这种恐惧了。肉体的痛苦必须被减到最少；毕竟死亡的痛苦已经够多了。伦敦圣克里斯多福临终关怀医院是我很熟悉的一家医院，我的几位学生就是在那儿过世的。那家医院所做的一项研究显示，只要给予正确的照顾，百分之九十八的病人都可以死得安详。临终关怀运动已经发展出各种以合成药物控制痛苦的方法，而不只是使用麻醉剂。佛教上师强调临终时要意识清醒，心要尽可能清明、无挂碍和宁静。达到这个状态的首要条件，就是控制痛苦而不是遮蔽临终 者的意识。目前这是可以办到的事：在最紧要的时刻里，每个人都应该有权利获得这个简单的帮助。

　　未完成的事

　　临终者经常会为一些未完成的事焦虑。上师告诉我们必须安详地死，“没有攀缘、渴望和执著”。如果我们不能清理一生未完成的事就不可能全然地放下。有时候你会发现，人们紧紧抓住生命，害怕放下去世，因为他们对自己过去的所作所为不能释怀。当一个人去世时还怀着罪恶感或对别人有恶意，那些尚存者就会受到更多的痛苦。

　　有时候人们会问我：“治疗过去的痛苦不是太晚了吗？我和我临终的亲友之间这么多的痛苦经验，还可能愈合吗？”我的信念和经验告诉我，绝不会太晚；即使经过巨大的痛苦和虐待，人们仍然可以发现彼此宽恕的方法。死亡的时刻有它的庄严、肃穆和结局，比较能够让人接受和准备宽恕，这是他们从前不能忍受的。即使在生命的最尾端，一生的错误还是可以挽回的。

　　我和那些照顾临终者的学生发现，有一个非常有效的方法可以帮助完成未了的事。这个方法取材自佛教的“施受法”（Tonglen，意为给予和接受）和西方的“完形治疗（Gestalt，译注：完形心理治疗法是一种心理治疗法，可以帮助人处理未完成的心事。）完形治疗是克莉斯汀·龙雅葛（Christine Longaker）设计的，克莉斯汀是我最早期的学生，在她的丈夫死于白血病之后，进入临终关怀的研究领域。未完成的事往往是沟通受阻的结果；当我们受伤之后，常常会处处防卫自己，总是以自己的立场争辩，拒绝去了解别人的观点。这不但毫无帮助，还冻结了任何可能的交流。因此，在你做这种修习时，必须把所有的负面思想和感觉都提出来，然后尝试了解、处理和解决，最后是放下。

　　现在，观想眼前这个令你感到棘手的人。在你的心眼里，看到他如同往昔一般。想象现在真有改变发生了。他变得比较愿意接受和听你要说的话了，也比较愿意诚恳地解决你们两人之间的问题。清晰地观想他是在这种崭新的开放状态中，这会帮助你对他比较开放。然后在心中真正感觉最需要向他说的话是什么，告诉他问题在哪里，告诉他你的一切感觉、你的困难、你的伤害、你的遗憾；告诉他过去你觉得不方便、不适合说的话。

　　现在拿一张纸，写下所有你想说的话。写完之后，再写下他可能回答你的话。不要想他习惯会说的话；记住，就像你所观想的，现在，他真的已经听到你说的话了，也比较开放了。因此，想到什么就写什么；同时在你的心里，也允许他完全表达他的问题。

　　想想是否还有其他你想对他说的话，任何你一直保留或从未表达的旧创伤或遗憾。同样的，写完你的感觉之后，就写下他的反应，想到什么就写什么。继续这种对话，直到你确实觉得再也没有什么好保留的话为止。

　　准备结束对话时，深深问你自己，是否现在可以全心放下过去的事，是否满意这种纸上对谈所给你的智慧和治疗，而让你原谅他，或者他原谅你。当你觉得你已经完成了这件事，记住要表达你可能一直保留不说的爱或感激，然后说再见。观想他现在离开了；即使你必须放下他，记住你在心里永远能够保留他的爱，以及过去最美好的回忆。

　　为了让过去的困难更清楚地和解，找一位朋友，把你的纸上对谈念给他听，或者自己在家里大声地念。当你大声读完这些对话之后，你将惊讶地注意到自己的改变，仿佛已经实际和对方沟通过，也和他一起实际解决了所有的问题。然后，你将发现更容易放下，更容易和对方直接讨论你的困难。当你已经确实放下后，你和他之间的关系，就会发生微妙的转变，长久以来的紧张关系往往从此溶化。有时候，更惊人的，你们甚至会成为最好的朋友。千万不要忘记西藏著名的宗喀巴（Tsongkhapa）大师曾经说过：“朋友会变成敌人，敌人也会变成朋友。”

　　道别

　　你必须学会放下的，不只是紧张关系而已，还有临终者。如果你攀缘着临终者，你会带给他一大堆不必要的头痛，让他很难放下和安详地去世。

　　有时候，临终者会比医生所预计的多活几个月或几个星期，经验到深刻的肉体痛苦。龙雅葛发现，这样的人要放下而安详地去世，必须从他所爱的人听到两个明确的口头保证。第一，允许他去世。第二，保证在他死后，他会过得很好，没有必要为他担心。

　　当人们问我如何允许某人去世，我就会告诉他们，想象坐在他们所爱的人床边，以最深切、最诚恳的柔和语气说：“我就在这里陪你，我爱你。你将要过世，死亡是正常的事。我希望你可以留下来陪我，但我不要你再受更多苦。我们相处的日子已经够了，我将会永远珍惜。现在请不要再执著生命，放下，我完全诚恳地允许你去世。你并不孤独，现在乃至永远。你拥有我全部的爱。”

　　一位在临终关怀医院工作的学生，告诉我有一位年老的苏格兰妇女玛琪，在她的丈夫昏迷不省人事几近死亡时，来到医院。玛琪伤心欲绝，因为她从来没有把她对丈夫的爱说出来，也没有机会道别，她觉得太迟了，医院的工作者鼓励她说，虽然病人看起来没有反应，但他可能还可以听到她说话。我的学生读过文章提到，许多人虽然丧失意识，但事实上知觉作用仍然存在。她鼓励玛琪花些时间陪丈夫，告诉他心里头想说的话。玛琪没有想过要这么做，但还是接受建议，告诉丈夫过去相处的一切美好回忆，她多么想他，多么爱他。最后，她对丈夫说了一声再见：“没有你， 我会很难过，但我不想看到你继续受苦，因此你应该放下了。”一说完这句话，她的丈夫发出一声长叹，安详地过世。

　　不仅是临终者本人，还有他的家人，都应该学习如何放下。临终关怀运动的一项成就是：帮助全家人面对悲痛和对于未来的不安全感。有些家庭拒绝他们亲爱的人离开，认为这么做是一种背叛的行为，或是一种不爱他们的象征。龙雅葛劝这些家人想象他们是在临终者的位置上；“想象你就站在一艘即将启航的邮轮甲板上。回头看岸上，发现你所有的亲友都在向你挥手再见；船已经离岸了，你除了离开之外，别无选择。你希望你亲爱的人如何向你说再见呢？在你的旅程中，怎样才能对你帮助最大呢？” 像这样简单的想象，对于每一个家人在克服说再见的悲痛上，会有很大的帮助。

　　有时候人们问我：“我应该怎样对我的小孩提及亲人的死亡呢？”我告诉他们必须敏感，但要说真话。不要让小孩认为死亡是奇怪或可怖的事。让小孩尽量参与临终者的生活，诚实地回答他可能提出的任何问题。小孩天真无邪，能够替死亡的痛苦带来甜蜜、轻松，甚至是幽默。鼓励小孩为临终者祈祷，让他觉得他能提供实际的帮助。在死亡发生之后，记住要给小孩特别的关怀和感情。 走向安详的死亡

　　当我回忆起在西藏所见过的死亡时，对于许多人都是死在宁静和谐的环境中，感受很深。这种环境常常是西方所欠缺的，但我最近二十年的亲身经验显示，只要有想象力，还是可以创造的。我觉得，在可能的情况下，人们应该死在家里，因为家是大多数人觉得最舒服的地方。佛教上师们所鼓吹的安详死亡，在熟悉的环境里是最容易做到的。但如果有人必须死在医院里，身为死者所挚爱的你们，还是有很多方法可以把死亡变成简单而有启示性的事。带来盆栽、花、照片、家人亲友的相片、儿子和孙子的图画、匣式放声机和音乐带，还有，可能的话，家里煮来的饭菜。你甚至可以要求医院让小孩来探视，或让亲友在病房过夜。 如果临终者是佛教徒或其他宗教的信徒，朋友们可以在房间内摆设小神龛，供奉圣像。我记得我有一个学生名叫雷纳，他是在慕尼黑一家医院的单人病房过世的。朋友们为他在房间内摆设小佛堂，供奉他上师的照片。我看过之后非常感动，我了解这种气氛对他的帮助有多大。中阴教法告诉我们，在一个人临终时，要为他摆设佛龛和供品。看到雷纳的恭敬和心灵的宁静，让我了解到这种做法的力量有多大，能够启示人们把死亡变成一种神圣的过程。

　　当一个人已经很接近死亡时，我建议你要求医院人员少去干扰他，同时不要再做检验。常常有人问我对于死在加护病房的看法。我必须说，在加护病房中，很难安详地死去，而且无法在临终时刻做任何修行。因为在此处，临终者完全没有隐私可言：监测器接在他身上，当他停止呼吸或心跳时，医护人员就会用人工心肺复苏器来急救。死亡之后，也没有机会像上师们所开示的让身体一段时间不受干扰。

　　如果能够的话，应该告诉医师在病人回天乏术时，得到临终者的同意，把他安排到单人病房去，拿掉所有的监测器。确定医护人员了解和尊重临终者的意愿，尤其是他不想被用复苏器急救的话；也要确定在人死后不要让医护人员去干扰，越久越好。当然，在现代医院里不可能像西藏风俗一般，不动遗体三天，但应该尽可能给予死者宁静和安详，以便帮助他们开始死亡之后的旅程。

　　当一个人确实已经到了临终的最后阶段时，你也要确定停止一切注射和侵犯性的治疗。这些会引起愤怒、刺激和痛苦，因为诚如我将在后面详细说明的，让临终者的心在死前尽可能保持宁静，是绝对重要的。

　　大多数人都是在昏迷状况下去世的。我们从濒死经验学到一个事实：昏迷者和临终病人对于周遭事物的觉察，可能比我们所了解的来得敏锐。许多有濒死经验的人提到神识离开肉体的经验，能够详细描述周遭的事物，甚至知道其他病房的情形。这清楚显示，不断积极地对临终者或昏迷者讲话有多么重要。要对临终者表达明确、积极、温馨的关怀，持续到他生命的最后时刻，甚至死后。

　　我寄望于这本书的是，让全世界的医师能够非常认真地允许临终者在宁静和安详中去世。我要呼吁医界人士以他们的善意，设法让非常艰苦的死亡过程尽可能变得容易、无痛苦、安详。安详的去世，确实是一项重要的人权，可能还比投票权或公平权来得重要；所有宗教传统都告诉我们，临终者的精神未来和福祉大大地倚赖这种权利。

　　没有哪一种布施会大过于帮助一个人好好地死亡。

谢谢LZ
谈到临终关怀，总会特别的伤感
这不是悲观，只是
月有阴晴圆缺，人有旦夕祸福
走在生命中的最后一段路上是什么感受
也许可以现在试着去了解
生与死，是个永恒的话题……  

想起深受感动的一部电影——《生命因爱动听》
本来名字已经不记得了，查了好久才查到的
但是内容却是过目不忘……
是根据一对在美留学的情侣真人真事改编的

女主角Tracy（陈松龄饰）在一家专门收留绝症病人的医院作社工，医院里绝望的病人让她的工作困难重重，乐观善良的她决心要帮助这里的人们。

但是不久Tracy就被诊断出患了绝症，第一次发现距离死亡如此之近，对幸福未来的憧憬与面临死亡的绝望让她不知所措。丈夫不离不弃的爱使Tracy在死亡面前，能够鼓起勇气，她开始迅速成长。

从此她的乐观与自信，影响着自己，也影响着身边的每一个人，给临终医院的人们带来帮助与关怀，使人们拥有爱的温暖，并跟随着Tracy，从绝望中寻找希望……　

[ 本帖最后由 枫悠悠 于 06-8-22 19:51 编辑 ]

有时间的话不妨看一看这部电影
感动……

其中有一句台词我特别喜欢
好像是这么说的：
“在这个世界上，有很多人都想找到天使。而我就见过一次，原来天使是没有翅膀的，也没有身穿白袍，身上还满布伤痕。天使会不知不觉间在你的身边出现，也会在你最舍不得她的时候离开。终于明白，原来只要你愿意，你也可以成为祝福人的天使，延续她的使命！”