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第四节 强迫障碍的诊断分类体系
临床在不断进行着强迫障碍的研究,医生和学者也尝试在不断进行疾病的总结和归类,各类诊断体系也就产生了。每个诊断体系的构建也体现着强迫障碍的诊断要点和疾病的特征。
一、各个体系诊断标准的介绍
目前现有的诊断体系为美国《精神障碍诊断与统计手册》(第5版)The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th edition,DSM-5)(2013)、美国《精神障碍诊断与统计手册)(第Ⅳ版)(DSM-IV)(1994)、《国际疾病与相关健康问题统计分类》(第10版) The International Statistical classification of Disease and Related Health problems,10th Revision,ICD-IO)(1992)、《中国精神障碍分类与论断标准》(第3版)Chinese classification of Mental Disorder, Version
3,CCMD-3)(2001)四种,以下逐一进行介绍。
1、DSM-5分类
A、强迫思维或者是强迫动作,或者两者都存在。
(1)强迫思维的定义是下列2点:
①在病程中某一段时间内体验的重复性和持久性的思想、冲动或想象,会很不合适地闯入头脑,以致引起显著的焦虑或痛苦烦恼。
②患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念或想象,或者用其他思想或行动来中和它们。
(2)强迫动作的定义是以下2点:
①患者感到被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为(例如洗手、排次序、核对)或精神活动(例如祈祷、计数、默默地重复字词)。
②目的在于预防或减少痛苦烦恼,或为了预防某些可怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动;然而这些行为或精神活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用,或者实际上是明显过分的。
注:孩子可能无法表达这些行为或精神活动的目的。
B、这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼,有时是费时的(一天花费1小时以上)或明显地干扰了正常的日常活动、职业(学业)功能,或平常的社交活动或关系。
C、此障碍并非由于某种药物(例如某种滥用药物、治疗药品)或由于一般躯体情况所致的直接生理性效应。
D、其他精神障碍的症状不能很好地解释这个疾病[例如,广泛性焦虑中的过分担心;躯体变形症的考虑自己的外貌;囤积症的难以丢弃或难与物品分离;拔毛癖的拔除毛发(拔毛症);刻板运动障碍的刻板行为;进食障碍的纠结于食物;物质滥用障碍的沉湎于滥用药物;疑病症的沉湎于患有重病;性变态的沉湎于性冲动欲望或性幻想;冲动,如破坏性、冲动控制和行为障碍;重性抑郁障碍的反复自责自罪;精神*症谱系和其他精神疾病的沉湎于思维插入或妄想;孤独症谱系障碍的重复的行为模式]。
2、DSM-Ⅳ:300.3强迫障碍
A、具有强迫观念或强迫行为
(1)强迫观念的定义:
①反复出现持久的思想、冲动、意向,在病程中的某些时间体验为闯入的和不适当的,并引起显著的焦虑或苦恼。
②思想、冲动、意向不只是对现实生活问题的过度忧虑。
③患者企图不理会或压抑这些思想、冲动、意向,或者以其他思想或行动来中和它们。
④患者认识到这些思想、冲动、意向是自己头脑的产物(不是像思维插入那样被外界强加的)。
(2)强迫行为的定义:
①患者感到作为强迫观念的反应或按照必须严格遵守的规则而被迫做出的重复行为(如洗手、摆放物品、核对)或精神动作(如祈祷、计数、重复读数)。
②这些行为或精神动作的目的在于预防或减少苦恼,或预防出现某种可怕的事件或情境。但是这些行为或精神动作与打算中和或预防的事件或情境缺乏现实的联系或显然是过分的。
B、在病程的某些时间患者认识到这些强迫观念或强迫行为是过分的和不合情理的(注:不适用于儿童)。
C、这些强迫观念或强迫行为引起了显著的苦恼,也是费时的(每天花费1小时以上),或显著地干扰了患者的日常生活、职业(学业)功能、社交活动或人际关系。
D、如果存在另一轴I的障碍,强迫观念或强迫行为的内容不限于该障碍所有的。
E、障碍不是由于物质或一般躯体状况的直接生理效应所致的。
3、ICD-10:F42强迫性障碍
(1)症状特点:
①必须被看成是患者自己的思维或冲动。
②必须至少有一种思维或动作仍在被患者徒劳地加以抵制,即使患者不再对其他症状加以抵制。
③实施动作的想法本身是令人不愉快的(单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快)。
(2)时间标准:必须在连续两周的大多数日子里。
(3)程度标准:影响社会生活。
(4)鉴别诊断:
①与抑郁的鉴别:急性发作时优先诊断首先出现的症状,如果都不占优势,一般最好把抑郁视为原发。慢性发作,出现最频繁的作为优先诊断;
②偶尔的惊恐发作或轻微的恐怖症状不影响诊断。
③发生于精神*症、Tourett综合征、嚣质性精神障碍的强迫症状应该视为这些疾病的一部分。
4、CCMD-3:43.3强迫症
(1)症状标准:
①符合神经症的诊断标准,并以强迫症状为主,至少有
下列1项:
a、以强迫思想为主,包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等。
b、以强迫行为(动作)为主,包括反复洗涤、核对、检查或询问等。
c、上述的混合形式。
②患者称强迫症状起源于自己内心,不是被别人或外界影响强加的。
③强迫症状反复出现,患者认为没有意义,并感到不快,甚至痛苦,因此试图抵抗,但不能奏效。
(2)严重标准:社会功能受损。
(3)病程标准:符合症状标准至少已3个月。
(4)排除标准:
①排除其他精神障碍的继发性强迫症状,如精神*症、抑郁症或恐怖症等。
②排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。
第二章 强迫障碍的流行病学
强迫障碍的流行病学调查,较躯体疾病调查困难,尤其是强迫障碍的流行病学调查更加困难。一方面是因为患者担心自己的奇怪想法,一旦被别人发现就会打上精神病的烙印,因此常常努力控制自己的想法和行为,尤其是强迫思维,可长时间地不被外界发现,包括自己的家庭。另一方面由于强迫障碍的知识很不普及,患者家属即使发现了也常常不认为是疾病,患者不被重视,更不急于就医,即使在症状严重时也乐于寻找心理咨询而多拒绝就诊于精神病专科机构,因此以前的调查中,认为强迫障碍是少见的疾病。
另外由于调查时诊断标准不同,导致国内外的调查结果不同。目前国内外使用的分类诊断标准,重要的有ICD-10、DSM-5和CCMD-3。强迫障碍临床表现多种多样,共病多,给诊断分类造成困难,上述种种原因均会导致国内外调查结果不同。
世界范围终生患病率为0.8%--3.0%,如加拿大为l.6%--3%,美国为1.6%。国内终生患病率为0.26%--0.32%,最高达2.5%,香港和台湾地区的报道终生患病率为0.74%--1.0%。
关于强迫障碍的发病年龄,一般认为多在青春期,20岁以前超过50%,平均发病年龄19--29岁,1O--40岁发病率占80%,16--34岁最高,随年龄增长,有所下降。女性发病比男性稍晚,青年发病率为老年两倍。城乡对比,国内研究报告无明显差异,国外研究里,城市高于农村。
由于强迫障碍的发病多潜隐,缓慢,不被患者及家属所认识和重视,因此其发病初期与初诊相隔较长,有报道平均为7.5年,甚至17年之久。
强迫障碍也是致残性较高的疾病,对婚姻、家庭、职业、社会功能都有影响,尤其是在中学时期发病而影响学业,甚至辍学而影响知识水平。
第三节 强迫障碍的心理及社会因素
一、强迫障碍发病的心理因素
1、疑病素质
森田正马教授认为,神经质发生的基础是某种共同的素质倾向,即疑病素质倾向。所谓疑病素质是指一种精神上的容易疑病的倾向性,其表现是:具有精神内向性,经常把自己活动的目标拘泥于自身,偏重于自我内省,特别关注自己躯体和精神方面的不快、异常、疾病等感觉,并为此而忧虑和担心,以自我为中心,被自我内省所束缚。其具有一种容易担心患病的倾向,对自己心身的状态十分敏感,总过分担心自己的心身健康出现问题,而产生消极作用。
2、完美主义人格
(1)追求“十全十美”或苛求完美:一件事做得不完美就不能安心,下面的事就做不下去,有时做事容易分不清主次、轻重,不管重要不重要都仔仔细细、规规矩矩地做,所以做事效率很低,一方面会陷入疲劳的境地,另一方面会总是不满足、不愉快,烦恼也会无止境;世间的事不完美则十有八九,如果事事苛求完美,往往会对事、对人的不完美之处,对缺点、错误、失败、挫折十分在意,十分烦恼,过分关注,通过精神交互作用,容易把烦恼放大,则易于陷入不安、不快、不满之中,对什么都看不顺跟,什么事都不尽如人意,为此会容易处理不好人际关系(包括家庭、邻里、单位)。过高的自我要求会导致过劳、工作效率下降,由于总是达不到自己的目标常常导致情绪低沉。为什么追求完美会容易陷入如此的境地呢?因为追求完美的人会有一种看问题着重看缺点、不足,阴暗面的倾向,把这些枝节的问题当作主要的问题、把小事当大事来对待,在他们看来,解决、克服、改善了这些缺点、不足、问题,事情就会好起来,因此别人看来鸡毛蒜皮的小事,他们却认为特别重大,为此烦恼、生气、纠结,结果是越搞越差、越搞越糟,处处出问题,处处是烦恼。例如某女每到冬天关着窗户和门就嫌房间里空气不好,那就开窗户或门吧,那样又嫌太冷;某男身体不舒服,治病吃药则怕不良反应,那就少吃点药吧,又怕效果不好,不服药吧,又害怕病情恶化,那就锻炼身体为主,怕浪费时间和精力,认为没有一种方法是完美的和可以满足治疗要求的,再如把自己的沽癖当成美德,决不允许一点不干净,把每天的大部分时间都用在整理物品、打扫卫生方面,稍有不如意则需重新开始,并且发脾气,结果卫生是搞得不错,生活的其他方面例如人际关系、工作效率、学习等常常不能如意。
(2)过于循规蹈矩:在一般情况下按规矩办事是对的,但事事都过分循规蹈矩,过分拘泥于形式、章程和次序,对一些生活细节也要求程序化、仪式化。常常有一种强烈的不安全感,害怕批评、害怕出错,过分自我关注、自我克制,在行动上会表现得犹豫不决、踌躇纠结。在情绪表现上过分克制,不苟言笑,缺乏幽默感。这种性格特点容易引起各种问题,被人不理解和疏远,做事效率低,给人古板的印象。这种性格在患病后还会给治疗带来极大困难。
(3)理想主义:做什么事好想当然,理想化,“这件事应该这样,不应该那样”,或者“不应该这样,应该那样”等,否则就无法接受,无法安心。
上述疑病素质、完美主义性格倾向是强迫障碍发病的基础,有了这个基础的人,就具备了强迫障碍的易感性,容易在各种心理社会因素作用下发生强迫障碍。
3、精神压力因素
生活、工作、学习中的失败、挫折、痛苦、困难随时发生,这些都可以构成对当事者的心理打击,构成精神刺激和压力,精神因素作用在不同的人会出现不同反应,作用在具有上述人格特征的人时,就容易起到发病的**或引火作用,从而诱发强迫障碍,一旦引发强迫障碍以后,精神压力和性格因素又会使症状加重、慢性化和难以治愈。
4、思维方面因素
(1)负向思维:有些强迫障碍常有负向思维的倾向,遇事好往负面或最坏的结局去想,例如万一煤气没有关好就麻烦了,万一手没有洗干净得病就晚了等。
(2)思维偏差:人在判断事物时需要知识信息、经验来作为参考依据,在某些情况下由于获得的信息、情报不一定十分完整和准确,受此影响,经常会出现思考、判断失误或出现思想偏差,甚至出现思维、判断的错误,如果能够及时发现并纠正这些偏差和错误则不会出现大的问题,但是如果缺乏思想偏差的纠正机制,遇到问题时总是寻找外界因素或者找各种理由来辩解,那就容易为此付出代价。人在某些情况下容易产生不安感,例如考试、面试、在领导面前、在众人面前讲话等都可能产生紧张感,但是一部分人认为这种紧张是不正常的,因此对这种紧张不安十分排斥,想排斥这种正常人也会有的紧张不安感,这样当然不会如愿,于是会更加紧张不安。有些人经常分不清什么是正常什么是异常,因而常把正常当异常,如把生活中的紧张、不安当异常,紧张、生气、生病等暂时引起的短暂失眠当失眠症,把偶尔的心慌当心脏病等。由于这些认知上的偏差,因此竭力想排斥这种“异常”,这当然会是徒劳的,结果越是排斥,则越是排斥不了,反而使这些症状越来越重。
5、情感因素
人都有死的恐怖,包括:①怕得病、怕死、怕脏;②怕被人瞧不起,怕被人贬低、批评,怕被笑话、欺负、欺骗、玩弄、怕丢面子、怕丢人现眼,背后说坏话;③怕被说成是无知;④怕失败、挫折、困难;⑤怕退步,怕财产损失。
死的恐怖是正常人和神经症患者包括强迫障碍患者都会有的一种恐怖情绪,正确区别正常人和神经症在死的恐怖方面有何不同,很有现实意义。神经症患者的死的恐怖情绪比正常人更加强烈,而且特点是围绕着死的恐怖在行动(如怕得病就整天关注身体不适,经常看病,查不到病就不甘心;怕丢面子就关注别人对自己的看法和一言一行等),这样死的恐怖就好像一根绳子把神经症拴在一根恐惧的柱子上,使神经症患者总是不由自主地围绕着这根柱子在做事、在行动,结果时间越长情况越糟。而正常人的死的恐怖是潜移在心底的,其表象和行动是围绕生的欲望在行动和做事的,就是说怕死、怕病就是想活、想健康,那就围绕怎么能活得更好、更健康去行动,如锻炼身体、注意饮食营养平衡、做对身体好和对心情好的事等;怕被人瞧不起,就拼命努力,出人头地;怕失败就设法干事业并取得成功;怕财产损失、减少,就努力赚钱、发家致富等。神经症在发病前也是这样在生活的,某一个原因诱发了潜在的死的恐怖,便把围绕生的欲望的行动转向围绕死的恐怖,于是就会出现一系列神经症的症状(强迫、焦虑、恐惧、失眠等)。
6、注意的因素
注意是精神活动的窗口,人注意到哪儿,精神活动就会在哪个范畴内展开,往往人的注意与感觉是成正比的,注意越集中在某种感觉上,这种感觉就会越强烈,反之这种感觉就会越弱。注意和感觉就像有相乘的关系,一种感觉乘以一分注意,就会感觉到这种感觉,你不注意的地方感觉就会消失,即感觉变成了零,例如一不注意有时钱包丢了都不知道,而相反高度注意某事时,对这件事的感觉就会增强,会感觉到平时感觉不到的特别感觉,即感觉被特别地加强了,如注意集中到呼吸时可以听到自己的呼吸声,注意心脏时会感到心脏、脉搏的跳动,过分注意躯体不适的感觉时就会使躯体不适成倍增长,这些强烈的躯体不适又会影响患者的情绪、饮食、睡眠,因此注意的因素也是强迫障碍发病不可忽视的因素之一。
二、强迫障碍发病的被束缚机制
在神经质或疑病素质的性格背景下,由于某种契机产生思想矛盾(一种认知歪曲、错误或思想偏差),以致使人的注意集中指向身体某处或某种思想、观念、感觉,越是注意这些就越是使自己的某种感觉过分敏感或某种观念被确定,更加使注意被强烈地吸引到某种感觉或观念上,并使注意不由自主地固着于此,使自己的注意不能像以前一样随意集中指向别处(注意狭窄或固着),这种注意集中-感觉过敏-注意狭窄或固着的过程,森田疗法称之为精神交互作用,也称之为神经症(包括强迫障碍)发病的被束缚机制。这种机制作用的结果形成被束缚状态,简单说“被束缚”状态形成的过程就是强迫障碍发生的被束缚机制。被束缚机制的形成至少包括两个要素:①思想矛盾(包括思想偏差、思想歪曲,思想错误);②精神交互作用。由于一些人缺乏常识,常常把正常的现象当成异常,搞不清理想与现实、应该与事实的差距,一些人的判断常常出现偏差,但并不一定能及时发现这些问题,在这种思想矛盾的情况下,某种契机使人的注意向某处集中,于是引起了精神交互作用。例如有人很害怕由于不卫生导致疾病,所以对于吃的东西多清洗几次,这本是很常见的事,如果不在意,并不影响生活、工作,但是有人认为这是不正常的,不应该这样(思想矛盾),于是想排除这种反复清洗的“毛病”(症状受容性低下),可这是一种正常的现象,怎么能排除掉呢? 于是还是要洗,洗过了就觉得自己很傻,不应该这么洗,于是想少洗,可是洗得少了又不放心,怕万一没洗干净得病怎么办?这样一来反而更加关注这件事,越发注意到自己洗得不够干净,这样一来越发不安心(精神交互作用),总是注意自己是不是脏,是不是没洗干净,而对这件事以外的事情却很少关注(注意固着),生活、工作、人际关系都受到影响(身体社会功能降低),形成这样一种被束缚状态的过程就是被束缚机制。
三、强迫障碍的精神病理
1、强迫障碍的精神病理--被束缚状态
神经症包括强迫障碍的精神病理可以理解为被束缚状态的病理。日本东京慧惠医科大学第一代精神科教授森田正马首先观察到神经症的“被束缚”状态的精神病理现象,认为“被束缚”状态是由精神交互作用和思想矛盾的作用而形成,“被束缚”状态是强迫障碍治疗中需要打破的关键,森田的弟子高良武久对神经症“被束缚”状态的特征是这样描述的:①患者有强烈的想要克服症状的欲望;②对自己的状态有反省、批判能力;③症状发生机制清楚;④有疑病素质,它是由精神交互作用、自我暗示、精神拮抗,思想矛盾发展并固定下来的;⑤症状带有主观虚构性,从症状可以看出“防卫单纯化”的机制。近藤章久教授认为森田神经症的“被束缚”是由于欲望的心像化和观念的固定化而来,因此表现为意识方面病态的过敏性、狭窄性、固执性。河合博教授观察了神经症“被束缚”状态的精神病理现象,指出在患者的注意范围方面,患者注意的中心有意识地增强,同时对周围的注意显示出意识性相对下降,因此注意随意识的流动性低下以致“注意固着”于某些症状。可见神经症“被束缚”状态确实是一种比较复杂的精神病理现象,森田疗法学派的学者们对神经症“被束缚”状态的认识尚有许多不同的理解,有必要深入研究和探讨。森田疗法所说的“被束缚”与我们日常理解的这个词不同,词典上被束缚的意思是:①被抓住;②被某种观念束缚。无论在日本还是我国,似乎大家都懂该词的含义,好像没有必要对其深入探讨,但是事实上森田疗法理论,已经给这个词赋予了特殊的含义,即森田疗法的“被束缚”包含了纠结、烦闷、执迷、心里放不下、心里疙瘩解不开、被束缚等多个含义,可见这个词的含义已大大超过了我们日常理解的范畴。本章作者于1999-2003年在日本东京慈惠医科大学,与中村敬教授、牛岛定情教授、久佩田干子教授、黄菊坤博士共同深入研究了神经症“被束缚”状态的理论,提出了神经症“被束缚”状态的精神病理假说。神经症“被束缚”状态包括:精神交互作用、思想矛盾、注意固着、身体社会功能状态低下、症状的受容性低下、完善欲过强。几乎所有神经症(包括强迫障碍)都具有上述特征。掌握了这个特征,就比较容易理解森田疗法的理论。所以下面分别介绍其内容:
(1)精神交互作用:是注意与某种感觉或观念的互相作用所形成的循环状态,是使上述感觉或观念增强的过程。森田理论主要是研究神经症的精神病理,因此注重注意和感觉的恶性循环,如有人在紧张等因素作用下突然心慌,他想该不是心脏病吧,这样一想就容易紧张起来,越是注意心脏,越是感到心慌,反复循环使心慌加重,这就是精神交互作用的过程和结果。其实对这个概念深入思考会发现,这是人人都有的一种心理机制,我们的注意向某方面集中时就会带动精神能量向某方向流动,如果精神交互作用的结果是好事,可以称之为正向精神交互作用,例如,越想越高兴,越想越美,越吃越香,越看越爱看,越看越喜欢,越干越起劲等。在思想矛盾的作用下,发动起来的精神交互作用常常产生不好的结果,可以称之为负向精神交互作用,此时精神能量向负的方向流动,发生负向精神交互作用也叫精神交互作用的恶性循环,例如,越想越怕,越想越后悔,越看越烦,越想越生气,越来越痒,越来越慌等,精神交互作用一旦发动,很多情况下很难控制,如越是害怕手洗得不干净,就越加紧洗手,这个时候常是旁观者清,对当事人劝说:你别害怕,转移注意力就好了。其实当事者何尝不知道这个道理,但常常是越想控制就越是控制不住。因为精神交互作用这个动力系统是需精神能量支持的,这种精神能量的来源就是思想矛盾,思想矛盾不改善,负向精神交互作用也很难得到改善。
(2)思想矛盾:是指思维(包括认知)方面出现的偏差、思想歪曲、思想错误等。原意主要指“应该如此”和“事实如此”之间的矛盾,生活中理想与现实、主观与客观,理论与事实经常互相矛盾或不一致,而本人却没有察觉到其中的问题,即没有察觉到思维偏差、歪曲或矛盾,仍然用这种“问题思维或偏态思维”指导自己的行动和情感而导致出现心理问题乃至心理障碍,那么这种“问题思维或偏态思维”称之为思想矛盾。生活中人们的判断经常会出现错误、歪曲或偏差,但是很快就会被自己或周围人发现并加以纠正,正常人对修正这种思维无论感到多么痛苦、尴尬,都会及时修正,但是由于家庭教育方式、文化水平,性格特点、个人经验等因素的不同,有些人不能马上发现自己的问题所在,直到出现问题才有可能被发现,另一些人没有形成很有效的思维调整、监护、修正机制,又很难及时发现同题,即使周围很多人已经指出了自己的问题所在,也不认为自己思维有错误、歪曲或有偏差(又加一层思想矛盾),因此问题原因总是归结于他人、客观、外界,这的思想矛盾总是得不到修正,形成一种不正确的思想模式。因此,一方面,思想矛盾直接影响心身健康、人际关系、工作、学习、生活等,使其患某些躯体或心理疾病,搞不好家庭、邻里、单位同事的人际关系,不能发挥自己的才能,不能干好工作等。另一方面,遇到某种契机就容易发动负向精神交互作用。如有人为一个很轻的心前区不适,误认为患了很严重的心脏疾病,越来越觉得问题严重,越关注心脏部位的症状就越感到症状严重,控制不住胡思乱想,不停地四处求医,也得不到解决,因为事实上并不是像他想的那样,但仍固执己见,以至于不能工作,个人生活甚至都需要别人照顾。病情长期迁延,损失钱财,浪费时间,体验痛苦。
思想矛盾的表现特点为:他们在说话时常常一开始说--我认为、我估计、我想、我推测、我寻思、没想到、不可能、不一定、肯定、一定等。自己从不说自己是最正确的,但从不愿接受别人的劝说、建议,似乎自己才是最正确的,对医师的检查结果不轻易相信,医生的治疗意见不轻易接受,或不能维持长期信任关系,生活中各种事实不能接受,基本只相信自己的感觉和想法。
(3)注意固着:是在精神交互作用中使注意长期执著地固着在某种感觉或某种观念时的一种状态,其特点是注意的重点或者在意的中心感觉极度增强,而对其周围的感觉相对减弱,对周围注意的 流动性减退,就是对所关注的事件以外的事情不感兴趣,视而不见、 听而不闻,大家看来这样做怎么行,这样做一定会失败的,在他看 来没有什么,很好啊,别人怎么劝说,听不进去,而对关注的事情 时时刻刻放在心上,放在精神活动的中心,注意轻易不容易被其他事物所吸引。这种状态轻者一般只是表现注意不容易集中,干什么事没耐心,注意涣散,而对关注的中心极其敏感,有一点细微的变化都能强烈地感觉到,例如对一点点心慌症状会发生惊恐障碍,对一点疲劳就感到浑身像一摊泥,注意固着严重时注意常不能像平一样随意指向别处,除了关注的事以外,什么事也干不下去,就好像自己已经不是自己的司令官、已经指挥不了自己了一样,或者注意转移比平时感到费力,有时不由自主地注意又回到所关注的感觉或观念上来,这像一种强迫性关注,而对生活、社交、工作中的事却注意涣散,记忆减退,使当事者十分烦恼,便想极力摆脱这种状态,却陷入更深的烦恼中,难以自拔。对于周围人的劝说,似乎都听懂了,可就是记不住,好像故意在做抵抗。例如有些强迫障碍伴有焦虑不安,因此想方设法要消除焦虑,这时如果别人说你越这样就越焦虑,道理很简单但不容易被接受,仍然按照自己的想法去做;另一些强迫障碍为了消除焦虑就反复思考或者做自己注意的事,反复做自己想确认的事和想弄干净的事,以达到暂时的平静,别人无论怎么劝不要这样做了,都没有用,患者控制不住自己的行为和想法,注意固着能够持续下去的精神动力来源是:
①思想矛盾;②性格缺陷,如完善欲过强;③极力想排除这种状态的愿望。
注意固着的表现形式如下:
①周围注意狭窄:注意固着于极少的某件事上,导致对周围事物注意范围狭窄,注意涣散,注意难以集中到自己关注的事物上。
②局部注意增强:由于注意高度关注极少数事物,精神能量大量聚集,导致被关注的事物感觉增强,如能感觉到心跳、脉搏的搏动,周围环境的细小声音等。对关注的事物记忆增强,如关注躯体不适则记得住症状演变的所有细节、感受,而对关注的中心以外的事物则记忆减退。
③注意的调动或者流动性下降:例如,某人害怕自己患了什么严重疾病,时时刻刻关注着身体的每一点不适,稍有不适便迫不及待地查找原因、向别人述说、想办法排除,不能如愿会导致更加高度关注身体的每一个微细变化,对于身体一点点不舒服都极其敏感,而对其他事物不感兴趣,做不下去,注意力难以从关注的身体上主动或被动地转向其他方面,身体的一点点不适都记得十分清楚,而对其他事情记忆明显减退。对关注的事物极其细致,而对其他事物细节的关注很容易出现问题,因此学习、生活、工作很容易出现问题、错误。
(4)症状受容性低下:这里所说的“症状”可能是一种症状(如疲劳、害怕、不安等),也可能是一种现象(如被别人看不起等),症状受容性低下其实也是在思想矛盾和对症状的反感情绪的基础上发生的,是对焦虑不安、烦恼等症状的容忍度或接受度的低下,表现在对焦虑、恐惧、杂念、强迫、烦恼、躯体不适等症状的强烈排斥、对抗、抵制,通过不停地关注、反复地查阅资料、到处就医、请求检查、休息(不去工作或上学)、反复述说等方法试图达到消除上述症状的目的。这种态度和做法一般不可能达
到目的,因为这些症状起初不一定都是异常的,正常人在某种情况下也会出现上述症状,企图用个人的努力把正常情况下也可以出现的现象全当作异常来排斥、消除,这本身就是思想矛盾,很容易发动精神交互作用,结果反而使这些症状更加严重。所以症状受容性低下本身就会加重“被束缚”状态,使上述症状更加严重。
症状受容性低下主要表现为对一时解决不了的症状、烦恼无法放下,反复纠结,反复过分关注,竭尽全力除之而后快,不去除之就无法安心。
(5)身体、社会功能下降:身体功能表现为血压、呼吸、心率、记忆、注意、情绪、体力等多方面,如血压升高、呼吸费力或困难、心率加快、记忆减退、注意集中困难、睡眠障碍、食欲障碍、性欲障碍等,这些障碍是功能性的障碍。社会功能表现为工作能力、社交、家庭生活等各方面,如工作常出错,感到工作难以胜任;学习成绩下降;处理不好人际关系,家庭经常吵架;不愿见人,不与其他人交往;不能做家务等。假如有思想矛盾和精神交互作用,也产生了注意固着于症状的现象,但是一点也不影响
身体、社会功能,照样可以正常进行工作和过正常的家庭、社会生活,甚至带着症状更加努力地参加工作,积极参加社会生活、家庭生活,就说明被束缚状态还不严重。被束缚状态多影响身体、社会功能,这时虽然身体检查没有发现异常或明显异常,但表现为工作能力、效率、社交能力下降,身体不能适应正常工作,不能料理家务,不能完成自己的角色(如不能尽到丈夫、妻子、父亲、母亲、儿子等角色义务)。这种身体、社会功能下降会进一步引起自我关注和焦虑,往往又加重被束缚状态的严重程度。
(6)完善欲过强:是指人的性格因素,这种性格倾向会使人产生特殊的行为模式。具有这种倾向的人有许多优点,如上进心强,办事认真、细致、遵守规矩等,但缺点是常常对日常生活中正确的、好的、优秀的方面不以为然,认为我努力了这是应该的结果.只要把错误、失败,问题消灭掉就行了,因此对错误的、不好的、低劣的方面及失败、挫折极其敏感,极力排除。例如,对自己考试得了90分不以为然,而对丢掉的10分却十分恼火;对涨了工资不以为然,对比别人少涨了一点十分恼火;丈夫今天休息,打扫了家里卫生,做了饭菜,可是完善欲过强者常常好像看不到这些,却很容易发现门口拖鞋没摆好,菜炒得有点咸,炒菜把屋子搞得烟雾缭绕,为此而不满,结果吵架;工作有点累,回到家这也不舒服,那也不舒服,医院检查没有异常,这本来是好事,但不满意没有发现问题来证明自己的判断,又到别的医院检查,又找更高明的医生诊查,结果越搞越严重;有的患者患病后经过治疗,病已经好了很多,但是不为此高兴,而是看到、感觉到留下来的那些症状,就不满意,越不满意就会使状态越糟。另外还有一种倾向,什么事不做得完美就不满足,非要持续地做下去直至满意为止,这样当然有好的一面,会使一些事情做得很好,领导满意,大家满意,但是实际上并不是所有的事都能使自己满足的,那样一来就会经常处于不满足、不愉快之中,处于一种疲于奔命之中。好像这单位、这个岗位、这个家离开自己就玩不转一样。完善欲过强会容易使人成为焦虑、恐惧、强迫、紧张、躯体化不适的易感者。这些症状一旦出现,过强的完善欲会使症状进一步加重。
2、强迫障碍的精神病理——神经质
神经质是人的一种性格特征,是容易患神经症的素质因素,一旦具有神经质性格的人患了强迫障碍,那么这种性格特征就变成了精神病理的一部分,因为这种性格特征便成为患者强迫障碍症状持续存在的精神动力和难治的原因之一。理解这些特征,把它纳入治疗的体系中,对强迫障碍心理治疗具有重要意义,具体神经质表现在前面已经介绍,这里就省略了。
3、强迫障碍的其他常见精神病理
(1)精神拮抗作用失调:人的精神活动有一种对应和调节的现象,这种现象类似人体中作用相反、彼此制约、相互调节的拮抗肌的作用,因此森田教授称为精神拮抗作用。例如发生恐怖感时,又会出现“不要怕”的相反心理;被表扬,则谦虚起来说“不行,不行”:被批评时,马上想到辩解“这不怨我”;对异性出现欲望时,有时会出现“下流”等念头。这些所谓相对观念是精神领域中的一种自然现象,是一种自我防卫机制,常常无法随意自行消除的。适度的精神拮抗作用,可以保持我们的欲望和抑制之间的平衡,保证人的精神和行为的安全。但是这种精神拮抗作用过弱、过强都会引起精神活动,行为的异常。
如果缺乏这种拮抗作用,就容易出现缺乏抑制的冲动行为,在幼儿或病态人格身上,常可以见到这种现象。若精神拮抗作用过强,则容易丧失精神活动的自由,就像肌肉的拮抗作用过强而导致肌肉强直或肌肉痉挛一样。例如,站在高处时,任何人都有害怕跌落下去的恐怖心理,产生别害怕的心理也是正常的,但是用别害怕的心理去除掉害怕的心理是徒劳的,反而更害怕,以致吓得两腿发抖,这是因为拮抗作用过强所致。
(2)情绪本位的行动准则:是指以情绪的好坏为行动准则或者是说以情绪为第一位的行动方式或生活态度。这是一种不健康、幼稚的行动方式或生活态度。常常表现为喜欢做的事不分好坏、轻重就愿意去做,不喜欢的事不管怎样也不愿意去做。例如,有些人喜欢玩电子游戏,就整天沉浸于游戏中,不管谁的劝阻都不听;而不喜欢上学就不去,不喜欢参加社交活动就不去;不喜欢运动,不管是否身体需要都不去运动,结果身体越来越胖,却在所不惜;不喜欢的人和事就回避,不管是否需要。这种情绪本位的行为准则会助长不良习惯、不良行为,而不利于良好习惯的养成,一旦患了强迫障碍,也很容易坚持自己的病态行为方式和生活方式,这种情绪本位容易使病情慢性化。
(3)负向思维倾向:是一种遇事总往坏处想的思维模式。如给朋友打电话,对方没接,认为“他可能特意不接我电话,不理我…“他可能看不起我”;稍有心慌就认为“自己是患了心脏病”;稍有睡眠不好就害怕患失眠症。负向思维也是一种自我防卫的思维方式,本意是使自己避免被骗、生病、事故、受损失等,但总是这样想问题就容易导致情绪低沉、焦虑、烦闷、强迫性地胡思乱想,成为症状的一个部分。
(4)负向情绪:它是相对正向情绪而言的,负向不仅带有负的意思,还带有可以进一步向负的方向发展,以致于负性的情绪越走越远,死的恐怖就是一种负向情绪。它又是消极防卫本能,常伴有负的精神能量,产生消极的精神动力,因为这种精神动力会产生消极的防卫行动。死的恐怖越强烈,伴随的消极的精神动力也越强大,所产生的行动对人的负面影响也就越大。死的恐怖的另一面是生的欲望,这是一个事物的两个方面,两种不同表现形式。死的恐怖越强烈,说明生的欲望也越强烈,这种本能的情绪是不能被消除的,但可以互相转化,就是说按照生的欲望去行动的人在某种情况下可以被转变成围绕死的恐怖去行动,相反围绕死的恐怖在行动的人也可以被转变成围绕生的欲望去行动。一个正常人在正常情况下表现为按照生的欲望来进行具有建设性意义的行动和生话。建设性行动所收获的成果越大,生的欲望相对的死的恐怖所怕的结果就越不容易出现。因此生的欲望就像一个数学公式,我们如果能够灵活地掌握它,灵活运用它去解人们生活中的各种题目和问题,就会发现许多问题迎刃而解。如果我们生活中遇到难题
没办法解决,不知如何是好了,那么说明我们还没有真正掌握这个公式(围绕生的欲望展开的建设性行动),这并不奇怪,当我们学会一种数学公式时,也许我们用这个公式可以解很多过去不会做的题,但100分并不那么容易,有时还是出现错误,这时回头再去重新理解这个公式,也许你会有新的发现、新的理解。具有神经质倾向的人或具
有疑病体验者在遇到挫折、失败、痛苦、打击等契机时,就容易发动负向精神交互作用,情绪容易由正向转为负向,按照生的欲望行动如果转变为围绕死的恐怖而行动,则使伴随生的欲望的精神能量转向死的恐怖,死的恐怖在其强大的精神能量支持下占了上风,人的行动会转向围绕死的恐怖来进行。而他们就是不善于运用建设性行动来解
决生活中困境、烦恼的人,患病以后这种倾向就会成为症状的一个部分。
(5)思维监督和修正机制不健全:由于思维活动的信息来源、本人知识面、经验多少等原因,思维多数情况下不可能达到十分准确无误,有时思维出现偏差、歪曲、错误也是在所难免的,正常情况下人们会根据事实、经验、亲友的意见、电视广播书刊杂志等新闻媒体的信息,对自己的思维不断修正,纠正那些偏差和错误。而一部分人缺乏这种思维监督和修正机制,轻易不会信任事实、别人经验、亲友的意见、电视广播书刊杂志等媒体的信息,不去修正自己的思维,因此在偏差或错误的思维基础上很容易出现各种问题,一旦问题出现,常不愿意也很少从主观、从自身找原因,那么这种思维监督的问题就无法发现,也得不到修正,思维偏差、歪曲、错误就会不断影响自己的一切精神活动。
这些精神病理都是强迫障碍难以治愈的障碍,是在森田心理治疗中一定要设法纠正的重点。
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